Keratograph 5M綜合眼表分析儀在評估低齡兒童干眼中的應用

趙 軍 趙宏偉 宮玉波 許倩倩 羅 靈 石圓圓

干眼是以淚膜穩態失衡為主要特征，并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜不穩定，淚液滲透壓升高、眼表炎癥與損傷以及神經感覺異常是其主要的病理生理機制[1，2]。此前認為，干眼的發生多與年齡相關的退行性改變和全身疾病相關，多發生于成年人。但近年來臨床研究發現，兒童干眼的發生率呈逐年上升趨勢。兒童因年齡特點難以準確地表達自身的感受，因此干眼病情往往被忽略和延誤。且干眼診斷指標中的淚膜破裂時間(tear break-up time,TBUT)和淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest,SⅠt)等都需要患者的配合才能取得可信的檢查結果，這在兒童患者，特別是低齡兒童中實現困難，這導致了兒童干眼癥臨床診斷的困難。Keratograph 5M綜合眼表分析儀是無創、非侵襲性的眼表檢查儀器，一般低齡兒童都能很好配合。本研究通過對低齡的、具有干眼癥狀的兒童進行眼表分析，觀察Keratograph 5M綜合眼表分析儀在兒童干眼診斷中的應用價值。

資料與方法

1.資料:選取2018年1～12月因頻繁瞬目或揉眼等干眼癥狀就診于筆者醫院的兒童患者44例，患者年齡均<10歲，平均年齡7.31±2.85歲，其中男性患兒24例，女性患兒20例。同時選取因健康體檢就診于筆者科室的10歲以下兒童26例，平均年齡7.87±2.16歲，其中男性兒童15例，女性兒童11例。兩組兒童年齡及性別構成比較，差異無統計學意義。入組標準：患兒組：①有頻繁瞬目、揉眼、異物感、眼癢等異常癥狀;②排除過敏性結膜炎、急性細菌結膜炎、倒睫、角膜病變、青光眼等眼部疾病;③無全身疾病。對照組：①以健康查體為主訴就診的患兒;②無屈光不正、角結膜病變、青光眼等眼科疾病;③無全身疾病。

2.病史采集：患兒就診的主要癥狀，患兒是否有過敏病史，是否長期居住于空調或煙塵環境下，是否有睡眠不足、作業或閱讀量過多、偏食、居住地變化、飼養寵物、接觸電子產品、屈光不正、佩戴隱形眼鏡、長期使用抗生素眼液或反復麥粒腫或霰粒腫病史。

3.專科檢查：所有患兒進行裂隙燈檢查，觀察瞼緣、睫毛、結膜和角膜的情況，評估其眼表是否存在異常病變。行熒光素染色下的淚膜破裂時間檢查，此項檢查在進行眼表分析儀檢查后進行。

4.Keratograph 5M綜合眼表分析儀檢查：Keratograph 5M綜合眼表分析儀采用TF-Scan淚膜分析程序非接觸、全自動測量。檢查在暗室進行，患兒瞬目3次后開始檢查。首先測量淚河高度，囑患兒安靜坐下，將下頜放置在頜托上，直視前方，以紅外線對焦，以左邊標尺參照淚河上下界完成下瞼中央淚河的高度測量，間隔2min共檢查3次，取平均值。其次測量NIKf-BUT、NIKav-BUT：患兒安靜坐下，下頜放置于頜托上，直視前方，于患兒角膜表面進行同心圓紅光環投影，對焦角膜前淚膜并記錄，于淚膜圖上標記不同顏色明確淚膜破裂的位置，獲取數據。最后行瞼板腺照相，根據瞼板腺缺失的程度進行分級評分[3]，瞼板腺完整無丟失為0分，瞼板腺丟失的面積<1/3總面積為1分，1/3總面積≤瞼板腺丟失的面積<2/3總面積為2分，2/3總面積≤瞼板腺丟失的面積為3分。

5.干眼的診斷標準：按照2013年干眼臨床診療專家共識[1]，干眼的診斷標準：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SchirmerⅠ實驗(無表面麻醉)≤5mm/5min；②有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動等主要癥狀之一和5s

結 果

1.患兒組患兒日常生活習慣：發現每天使用電子產品超過1h的患兒比例最高，達到68.18%，其次為超過2h的作業和閱讀(表1)。

表1 患兒組患兒生活習慣

2.BUT及淚河高度比較：兩組間NIKf-BUT和NIKav-BUT比較差異有統計學意義，對照組的BUT時間明顯長于患兒組。淚河高度兩組比較，差異無統計學意義(表2)。

表2 患兒組與對照組BUT及淚河高度的比較

3.瞼板腺照相分級比較：患兒組中有兩例患兒雙眼上瞼瞼板腺評分為3分，其余均為0分；對照組兒童瞼板腺評分均為0分，兩組比較，差異無統計學意義(P=0.866)。

4.Keratograph 5M綜合眼表分析儀各項指標對干眼癥診斷的意義：ROC曲線發現NIKf-BUT的AUC最高，為0.899(P=0.000)，NIKav-BUT的AUC為0.883(P=0.000)，淚河高度的AUC為0.693(P=0.030)。

討 論

干眼是指各種原因引起的淚液質和量異常或動力學異常導致淚膜穩定性下降和眼表組織病變為特征的多種疾病的總稱。發病人數呈逐年增多趨勢。近年來發現，兒童干眼癥的患者越來越多，但因為兒童特殊的年齡特點，無法準確描述個人感覺，且傳統觀念認為干眼癥為退行性疾病，不會發生于兒童，因此兒童干眼癥常常被忽略。

兒童干眼發病機制與成年人存在差異，兒童淚腺功能較成年人完好，可分泌充足且成分穩定的淚液，減輕眼部不適。雄激素對成年人淚液分泌有明顯影響，而對兒童影響甚微[4]。但也有與成人類似的機制，如視頻終端、過敏性結膜炎等與兒童干眼相關。此外，兒童干眼源于炎性疾病、自身免疫性疾病和先天性疾病的可能性較成人多[5]。

兒童干眼在臨床診斷上也與成年人不同。低齡兒童往往無法準確描述眼部不適癥狀，而以瞬目增多和揉眼為主要就診原因。在體征檢查方面，干眼癥檢查需要進行的SchirmerⅠ實驗、淚膜破裂時間對低齡兒童有配合難度，往往導致檢查結果可信度差，無法作為診斷的可信指標。且理論上非侵入性淚膜破裂時間檢測排除了檢測者的主觀判定標準，較常規淚膜破裂時間檢查更為精準[6，7]。

Keratograph 5M綜合眼表分析儀是一種無創、非侵襲性的眼表檢查儀器。在依托計算機智能軟件分析系統的條件下，可以定量測定多種與干眼相關的指標，如淚河高度、非接觸性淚膜破裂時間、眼表充血評分、淚膜脂質層和瞼板腺的形態和分布等[8～10]。不但提高了患兒檢查的依從性，更在很大程度上消除了操作者的判斷偏差，使結果更為客觀可信，因此能夠很好地應用于低齡兒童眼表疾病的診斷及病情隨訪。

本研究結果顯示，患兒組BUT的改變比淚河高度的變化更為顯著。但需要注意的是，雖然對照組的BUT明顯長于患兒組，但其結果仍明顯低于正常成人標準的10s。兩組淚河高度比較，差異無統計學意義，但兩組的數值均明顯低于正常成人標準的0.2mm。因此兒童干眼的評估和診斷，必須要在兒童正常值的基礎上進行。

患兒組與對照組瞼板腺照相評分比較，差異無統計學意義，但患兒組中兩例患兒上瞼瞼板腺的嚴重缺失還是要引起臨床醫生的重視的。這說明即使在低齡兒童中，也有出現嚴重瞼板腺功能下降的可能。在Keratograph 5M綜合眼表分析儀各項檢查指標中，NIKf-BUT、NIKav-BUT和淚河高度對兒童干眼均有一定程度的診斷意義，其中NIKf-BUT對干眼癥的診斷意義最大。

綜上所述，干眼癥不僅發生于成年人，也會發生于兒童，對于有異常瞬目或揉眼等癥狀的兒童，要考慮到干眼癥的可能性。而Keratograph 5M綜合眼表分析儀因其無創性，易于為患兒所接受，適用于兒童干眼癥患者，尤其是低齡兒童進行干眼診斷和病情隨訪。