中西醫診治支氣管擴張癥1例

尚加芬

1 病例資料

1.1 病史簡介 患者女性，66歲，以“反復咳嗽、咳痰、咯血30年余，加重伴胸悶、氣喘3 d”為主訴入院治療?；颊?0年前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，伴咯血，就診于當地醫院，肺CT示：支氣管擴張，診斷為“支氣管擴張癥伴感染”，給予抗感染、止血治療，病情好轉，后因受涼反復發作，多次入院治療，多次痰培養結果為銅綠假單胞菌，經左氧氟沙星等抗感染治療好轉。3 d前因受涼出現陣發性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難，咨詢醫生后口服“莫西沙星片、鹽酸氨溴索片、桉檸蒎腸溶軟膠囊”，效果不佳，故來我院住院系統治療。入院癥見:陣發性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差，二便正常。患者既往有慢性胃炎病史2年；肺纖維化病史1年余。其他病史均無特殊。入院檢查：T:36.8 ℃，P:95次/min， R:23次/min， BP:125/80 mmHg，發育正常,營養良好,慢性病容,表情痛苦，肺下界正常，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音及哮鳴音。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。入院中醫診斷為咳嗽病(痰熱壅肺證)。西醫診斷為：①支氣管擴張癥合并感染；②肺纖維化；③慢性胃炎。

1.2 住院期間實驗室檢查 見表1。

表1 患者住院期實驗室檢查結果

1.3 治療經過 入院診斷后給予注射用比阿培南聯合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染，痰熱清注射液、注射用鹽酸氨溴索、桉檸蒎腸溶膠囊和中藥湯劑祛痰治療，多索茶堿注射液擴張支氣管。入院第3天，患者仍陣發性咳嗽，咳中等量黃綠色膿痰，在原治療方案基礎上予吸入用乙酰半胱氨酸溶液。入院第6天，患者癥狀改善不明顯，結合2次痰培養結果調整治療方案，停用注射用比阿培南，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。入院第9天，患者癥狀緩解明顯，結合生化復查結果，治療上停用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，給予注射用乳糖酸阿奇霉素，同時調整中藥湯劑。入院第12天，患者臨床癥狀進一步緩解，停用痰熱清注射液。入院第15天，帶鹽酸莫西沙星片、桉檸蒎腸溶膠囊、復方甲氧那明膠囊及中藥湯劑出院。

1.4 住院期間治療藥物 見表2。

表2 患者住院期間用藥情況

2 用藥分析

2.1 現代醫學治療分析 支氣管擴張癥[1]是由各種原因引起的支氣管樹病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染氣道慢性炎癥。其診斷主要依據既往病史、臨床表現及輔助檢查等綜合分析。支氣管擴張癥的西醫藥物治療原則[1]為：抗感染治療、止血治療、祛痰治療、擴張支氣管等。治療需根據患者情況而定，首先看患者是否具有抗感染治療指征，有指征者選用能覆蓋常見致病菌的藥物抗感染治療；再根據患者咯血情況決定是否選用止血治療和選用哪種藥物進行止血；然后使用黏液溶解劑化痰祛痰，與抗菌藥物具有協同作用，常用藥物有：氨溴索、乙酰半胱氨酸等；最后考慮支氣管擴張劑以及吸入糖皮質激素，但要根據患者臨床表現適當選用。甲基黃嘌呤類支氣管擴張劑及吸入糖皮質激素不推薦常規使用。該患者反復咳嗽、咳痰、咯血加重伴胸悶3 d，呈陣發性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差。實驗室檢查提示中性粒細胞百分比及CRP均高于正常值，CT提示支氣管擴張伴感染，具有使用抗菌藥物的指征。結合患者病史，其近年來多次入院治療，多次痰培養結果均提示銅綠假單胞菌感染，推測患者本次最可能的致病菌為銅綠假單胞菌，且存在耐藥的可能性。根據《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》(2014年版)[2]及《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)[3]，抗銅綠假單胞菌(CPA)的藥物有很多，其中最具代表性的就是哌拉西林/他唑巴坦，對于耐藥的PA感染最常用聯合方案有：β-內酰胺類及聯酶抑制劑復合制劑、氨基糖苷類、抗PA喹諾酮類中任意兩類聯合，或具有抗PA活性的抗菌藥物聯合14元環與15元環大環內酯類，也可使用碳青霉烯類聯合阿米卡星。對碳青霉烯類耐藥，尤其是全耐藥的PA感染推薦在上述聯合用藥的基礎上再加多粘菌素。該患者治療經驗選擇注射用比阿培南聯合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液強力抗PA，且覆蓋非典型致病菌。但近年來PA的耐藥情況調查[2]顯示，碳青霉烯類的耐藥率較高，而抗PA的青霉素類及酶抑制劑聯合制劑的耐藥率較低，特別是哌拉西林他唑巴坦的敏感率較高，應該經驗選擇哌拉西林他唑巴坦。6 d后藥敏結果出來，根據藥敏結果調整用藥為哌拉西林他唑巴坦聯合鹽酸左氧氟沙星，療效較為明顯?；颊甙Y狀減輕后，停用具抗PA的鹽酸左氧氟沙星，給予阿奇霉素繼續抗感染治療。阿奇霉素能夠抑制PA生物被膜的形成、增加抗菌藥物穿透性，與哌拉西林他唑巴坦聯用具有協同增效的作用，符合指南推薦。出院鞏固抗感染治療給予莫西沙星片口服，而在抗PA方面沒有權威文獻支持莫西沙星作用強于左氧氟沙星和環丙沙星，且價格較貴，故建議換用鹽酸左氧氟沙星片。根據治療原則，該患者臨床癥狀較重，使用了支氣管擴張劑多索茶堿，但是多索茶堿不推薦常規使用，故建議縮短使用時間，癥狀緩解即停止使用。

2.2 中醫學治療分析 相關文獻[4]指出支氣管擴張癥中醫證型分為4種，其中痰熱壅肺證占得比重最高。痰熱壅肺證的癥狀：咳嗽，咳痰黃稠，或痰中帶血，口苦口干，胸脅隱痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數。 證候分析：邪熱壅肺，灼津成疾，肺之肅降無權，故咳嗽，咳痰黃稠；肺絡受損，則痰中帶血；痰熱郁蒸，故口苦口干；痰熱壅肺，肺絡不和，故胸脅隱痛；舌紅，苔黃膩，脈滑數為痰熱壅肺之象。該患者反復咳嗽、咳痰、咯血30余年，加重伴胸悶、氣喘3 d。入院表情痛苦，精神差，陣發性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差，二便正常，舌質紅,苔黃膩,脈滑數。辨證符合痰熱壅肺證。中成藥選用痰熱清注射液，熱清注射液成分為：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹，具有清熱、解毒、化痰的功效，用于風溫肺熱病屬痰熱阻肺證。癥見：發熱、咳嗽、咳痰不爽、口渴、舌紅、苔黃。由于支氣管擴張癥相關文獻較少，缺乏中醫診療共識或指南，但《社區獲得性肺炎中西醫綜合治療指南》(2015年上海市基層版)[5]和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南》(2011 版)[6]中對于痰熱壅肺證均推薦使用痰熱清注射液。中醫講：人體津液運化失常，凝聚成痰，痰伏于肺，因外感、勞累、情志等因素誘發，因此痰為支氣管擴張癥狀加劇的潛在根源，故化痰在支氣管擴張癥治療中尤為重要；另外，其病程遷延，久病耗氣傷陰，故本病多兼有氣虛、陰虛。中醫講“正虛邪犯”，治要重視扶正祛邪，故治宜化痰同時配合益氣養陰。該患者中藥湯劑為：桑白皮20 g，黃芩15 g，炒苦杏仁15 g，金蕎麥30 g，黨參20 g，炙黃芪30 g，姜厚樸10 g，川貝母15 g，法半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g，白術15 g，百部15 g，麥冬15 g，玄參15 g，甘草9 g。水煎取汁400 ml,分早晚2次飯后溫服。本方以“桑白皮湯”為基礎方合“六君子”湯加減，多項研究[7-9]表明桑白皮湯治療痰熱壅肺證療效顯著。方中桑白皮、黃芩、炒苦杏仁清肺降氣、化痰止咳，主治肺經熱甚、咳喘痰多；加金蕎麥清熱解毒，清肺排痰，排膿消腫；同時配合黨參、黃芪、茯苓、白術、法半夏、陳皮益氣健脾、燥濕化痰，麥冬、玄參養陰潤肺。清肺降氣化痰的同時益氣健脾，滋陰潤肺，正合患者咳大量膿痰，舌質紅,苔黃膩,脈滑數，納眠差之痰熱壅肺、氣陰兩虛證。

3 總結

該支氣管擴張癥患者的中西醫治療符合相關指南推薦。給予抗感染、祛痰、擴張支氣管及中藥清熱化痰及扶正祛邪后，臨床癥狀得到了明顯改善。但結合該患者病史，判斷該患者最可能致病菌為耐藥銅綠假單胞菌，經驗抗感染治療選擇碳青霉烯類聯合氟喹諾酮類不符合最佳推薦，導致治療療程延長。另外，該患者口服復方甲氧那明膠囊中含有氨茶堿，同時使用了甲基黃嘌呤類支氣管擴張劑多索茶堿，重復使用了藥理作用相同的藥物，且多索茶堿使用療程較長。

4 藥師建議

針對該患者，藥師建議：①入院抗感染用藥首選β-內酰胺類及聯酶抑制劑復合制劑、氨基糖苷類、抗PA喹諾酮類中任意兩類聯合，或具有抗PA活性的抗菌藥物聯合14元環與15元環大環內酯類。②使用復方甲氧那明膠囊時，多索茶堿注射液不推薦常規使用，使用應縮短療程。由于茶堿類藥物個體差異較大，使用時要視個體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法，交代患者用藥期間不要飲用含咖啡因的飲料或食品。提醒護士，多索茶堿在低溫放置時會有析出現象，使用前應認真檢查，如發現藥液渾濁切勿使用。③建議患者根據情況可到當地防疫站接種流感疫苗，規避上呼吸道感染的發生，以減少急性加重的次數，減慢病情的進展。④教育患者桉檸蒎腸溶軟膠囊要飯前整粒用涼開水或溫開水送服，復方甲氧那明膠囊飯后服用，在服藥期間，避免強光照射，若出現不適及時與大夫或藥師聯系。⑤教育患者中藥湯劑最好在飯后服用，與所服西藥間隔半小時以上，且服藥期間禁食辛辣油膩、腥膻食物。

5 體會

做一名合格的中藥臨床藥師，不僅要具備扎實的中藥知識，還要不斷學習西醫知識，知曉相關疾病的診治指南，還要養成查閱分析文獻的好習慣。在經驗選用藥物抗感染治療時，必須了解其可能的致病菌和抗感染藥物的抗菌譜，并了解致病菌目前的耐藥趨勢。治療按照相關指南推薦并結合患者自身的情況制定個體化給藥方案。只有這樣，治療才會效果確切，不良反應小，患者依從性高。另外，在整個診治過程中，還要考慮藥物對患者的利弊及患者的經濟狀況等，不僅要做到選對藥、用對藥，還要努力做到科學合理用藥。