中藥治療亞急性甲狀腺炎療效的Meta分析

胡州陽 付 暢 夏方妹 徐敏芳 謝 敏 趙 勇 左新河△

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis,SAT)，又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎或de Quervain甲狀腺炎，是一種與病毒感染有關的非化膿性甲狀腺炎，為發病率最高的疼痛性甲狀腺疾病，約占甲狀腺疾病的5%[1]。SAT臨床表現變化多端，易造成誤診或漏診，且容易復發，導致患者的生活質量嚴重受到影響。SAT治療以藥物治療為主，臨床表現較輕患者，僅用非甾體抗炎藥，對于臨床表現較重者，可給予糖皮質激素治療。但長期或大量使用糖皮質激素會導致失眠、消化道潰瘍、體質量增加、骨質疏松、糖代謝異常等不良反應，因此充分發揮中醫藥特色和優勢來治療SAT，既能有效緩解臨床癥狀，又能減少不良反應的發生，降低復發。本研究通過對中藥治療SAT隨機對照試驗進行Meta分析，進一步探討中藥對SAT的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①研究對象符合SAT的診斷標準；②中藥治療SAT的隨機對照試驗；③治療組采用中藥治療，對照組采用西藥常規治療；④結局指標：臨床療效為主要結局指標，復發率、甲狀腺功能、血沉、不良反應等為次要結局指標。

1.2 排除標準 ①非隨機分組研究；②信息不全文獻；③無對照組；④個案報道、文獻綜述、經驗報道及實驗研究；⑤非固定中藥方。

1.3 檢索策略 計算機檢索Pubmed、中國知網、萬方醫學網、維普中文科技期刊全文數據庫。檢索詞為“亞急性甲狀腺炎”“亞甲炎”“中藥”“隨機對照”“subacute thyroiditis”“chinese medicine”等。檢索至2017年7月。

1.4 資料提取與質量評價 由兩名研究者獨立檢索文獻,并閱讀文題及摘要,對符合納入標準的文獻進行全文檢索及評價,意見不一致時通過第三方討論決定。提取的資料主要包括作者、發表年限、納入病例數、干預措施、結局指標、療程及研究方法學等。按照Cochrane協作網系統對隨機對照試驗的偏倚風險評估方法對納入的研究進行嚴格評價,包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法應用、失訪與意向性分析及結果數據的完整性等。其中 1～3 分為低質量研究，4～7 分為高質量研究。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。分類變量資料采用比數比(OR)和 95% 可信區間(CI)表示療效分析統計量，連續性變量資料采用均數差(MD或SMD)和 95%可信區間(CI)表示療效分析統計量。采用卡方檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥0.10，I2≤50%時，采用固定效應模型進行系統評價；若異質性明顯,查找原因,去除對研究影響較大的研究后進行比較，若不能找出原因,則采用隨機效應模型或描述性分析,檢驗結果在森林圖中列出。

2 結果

2.1 檢索結果 本次研究共檢索到有關文獻39篇，均為中文發表文獻。通過詳細閱讀最終篩選出14篇[2-15]中文隨機對照試驗符合納入標準的文獻，共計納入受試者1191例，其中治療組648例，對照組543例。3篇[6，11，13]文獻說明了隨機方法，均為隨機數字表法，其余文獻未描述隨機方法，1篇[13]文獻說明了失訪。納入的14篇文獻均未描述隨機化隱藏及盲法，研究基線具有一致性。見表1。

表1 納入研究基本情況及Jadad評分

注：①臨床療效；②甲狀腺功能；③血沉；④臨床指標；⑤臨床癥狀改善時間；⑥復發率；⑦不良反應；⑧中醫證候積分

2.2 Meta分析結果

2.2.1 臨床療效 納入文獻中14篇[2-15]文獻報道了臨床療效，共1191例，其中治療組648例，對照組543例。異質性檢驗結果顯示，各治療組間差異不存在異質性(P=0.24,I2=21%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：中藥治療組與對照組臨床療效差異有統計學意義[OR=4.11，95%CI(2.58,6.56)，Z=5.93，P<0.00001]。表明中藥治療SAT臨床療效優于對照組。見圖1。

2.2.2 復發率 納入文獻中7篇[3-6，9，12，13]文獻報道了復發率，其中治療組1例，對照組45例。異質性檢驗結果顯示，各治療組間差異不存在異質性(P=0.95,I2=0%)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：中藥治療組與對照組復發率差異有統計學意義[OR=0.06，95%CI(0.02,0.17)，Z=5.12，P<0.00001]。表明中藥治療SAT的復發率較對照組低。見圖2。

2.2.3 血沉 納入文獻中有5篇[2，5，11-13]文獻報道了治療組與對照組治療SAT血沉的改變情況，各研究間異質性比較具有統計學差異(P<0.00001，I2=99%)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：中藥治療組對SAT治療后血沉的改善與對照組相當[MD=-3.94，95%CI(-11.28,3.41)，Z=1.05，P=0.29]。見圖3。

2.2.4 游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 納入文獻中有5篇[2，5，7，11，13]文獻報道了治療組與對照組SAT治療后FT3的變化情況，各研究間異質性比較具有統計學差異(P<0.00001，I2=91%)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：中藥治療組對SAT治療后FT3的改善與對照組相當[SMD=-0.19，95%CI(-0.87,0.49)，Z=0.55，P=0.58]。見圖4。

圖1 臨床療效meta分析森林圖

圖2 復發率的meta分析森林圖

圖3 治療后2組血沉比較的meta分析森林圖

圖4 治療后2組FT3比較的meta分析森林圖

2.2.5 游離甲狀腺素(FT4) 納入文獻中有5篇[2，5，7，11，13]文獻報道了治療組與對照組SAT治療后FT4的變化情況，各研究間異質性比較具有統計學差異(P<0.0001，I2=86%)，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示：中藥治療組對SAT治療后FT3的改善與對照組相當[SMD=-0.52，95%CI(-1.06,0.01)，Z=1.92，P=0.06]。見圖5。

圖5 治療后2組FT4比較的meta分析森林圖

2.3 不良反應 納入研究的14篇文獻中，有5篇[2，5，9，10，13]文獻提及了不良反應，其中1篇[13]說明未發生不良反應，洪兵等[2]報道了治療組2例(11%)出現上腹部不適，低于對照組8例(44%)；丁繼存[5]報道治療組無不良反應發生，而對照組3例出現胃腸道癥狀；郭向陽等[9]報道治療組2例有輕微胃腸道反應，對照組2例出現黑便；郭殿武等[10]報道治療組并發化膿性扁桃體炎、支氣管炎等均低于對照組；其余研究均未提及不良反應。

2.4 敏感性分析 由于納入研究的14條文獻中，均沒有采用隨機化隱藏、盲法及撤出與退出情況，方法學質量均為3分以下，故無法進行低質量研究的敏感性分析。

2.5 發表偏倚分析 分析中藥治療SAT與對照組臨床療效的發表偏倚。見圖6。

圖6 臨床療效比較的漏斗圖

3 討論

SAT類屬中醫學“痛癭”范疇。大多醫家認為其病機在于外感風熱、肝氣郁結、熱毒內盛、痰結血瘀，治療以疏風解表、理氣消癭、清熱解毒、化痰散結為主。根據中醫病因病機進行辨證分型分期論治、固定成方治療或中西醫結合治療以及中藥外敷治療，均獲得滿意療效[16，17]。曹仕兵等[18]運用陽和湯加減治療SAT患者53例，其療效與口服潑尼松相當，但復發率低于口服潑尼松組。趙相軍等[19]運用升降散和消瘰丸加味治療SAT，能有效改善患者臨床癥狀，與口服強的松對FT3、FT4、ESR、CRP的影響療效相當，并降低不良反應發生率。劉國嶺[20]用加味銀翹湯治療SAT患者66例，總有效率達97%，治療組甲狀腺腫消退時間優于對照組。洪兵等[2]研究發現，單用柴胡清肝湯同樣能顯著降低SAT患者血清促炎因子IL-6、TNF-α及hs-CRP的水平。由此可見，中藥治療SAT能起到標本兼治的作用，尤其在降低復發率、減少不良反應、縮短療程等方面有可行性進展。本研究對中藥治療SAT的有效性和安全性進行了系統評價。對納入的14項研究分析結果表明，中藥治療SAT的療效確切，具有降低復發率的優勢，且在改善ESR、FT3、FT4等方面與西藥療效相當。

本研究尚存在以下不足之處：文獻納入數量較少，且均為中文發表的研究，無國外相關文獻發表，且漏斗圖不對稱，可能存在發表偏倚。納入研究的方法學質量偏低，9篇文獻未描述隨機方法，均未描述隨機化隱藏及盲法，可能存在實施偏倚。各研究干預措施不盡相同、療程長短不一，將其進行合并分析,只能看作總體療效趨勢,而不能得出肯定或否定的結論。因此，所納入研究的總體方法學質量在一定程度限制了研究的結果作為臨床證據的可靠性。

總之，本研究結果顯示中藥為治療SAT的有效方法，在降低復發率方面具有優勢，且能有效改善ESR、FT3、FT4等。但由于納入文獻方法學質量不高，尚需進一步開展高質量、多中心、大樣本隨機對照雙盲研究對中藥治療SAT的療效及安全性加以證實。