剖宮產術后腹壁瘢痕子宮內膜異位癥癌變1例

唐莊艷，孔喬俊，王立巖，武寒茹，張萍萍，明 芳*

(1.柳州市人民醫院，廣西 柳州545000；2.吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130021;3.揚州婦幼保健院，江蘇 揚州225000)

1 臨床資料

患者，女性,41歲,因“發現腹部包塊13年，加重1年”入院，患者既往2006年于當地醫院行剖宮產術，術后3月自行觸及下腹部術口瘢痕處一小包塊(約0.5 cm)，質硬，輕壓痛，未突出皮膚表面，曾至醫院就診予消炎止痛對癥治療后緩解，后未定期復查未處理。13年來患者發現下腹壁腫塊無消退，且逐漸增大，近1年來明顯加重，包塊突出體表，伴疼痛，有刺痛感，經期前后明顯?？紤]腹部瘢痕子宮內膜異位癥。建議入院手術治療。入院查體：腹平坦，下腹部剖宮產切口處見一橫約10 cm陳舊性疤痕，左側壁疤痕處可觸及一大小約4*3 cm腫物，邊界尚清，質硬，有觸痛，不活動。婦檢：外陰發育正常，陰道黏膜未見紫藍色病灶，宮頸光滑，子宮及雙附件未觸及異常。輔助檢查：體表包塊B超：下腹部剖腹產術口皮下脂肪層內可探及一大小約32×25×27 mm實質性低回聲腫塊，邊界清，形態不規則，內回聲不均勻，后方回聲增強。CDFI：低回聲團內部及周邊見樹枝狀血流信號；PW：腫塊至周邊及內部可測及低速高阻血流頻譜，見圖1。婦科彩超、肝膽胰脾腎彩超、乳腺彩超、胸片均未見明顯異常。CA125: 20.87 U/ml。入院后2天在全麻下行腹壁腫物切除術，術中見：腫物位于前鞘與皮下之間的肌肉層，呈紫藍色，大小約4×3 cm，質硬，與周圍組織界限欠清，將腫物完整切除后，剖開腫物，可見巧克力樣液體。術后病理回報：(腹壁切口腫物)低分化腺癌。免疫組化：CK(+)、CK7(+)、NapsinA(+)、p53小灶狀(+)、p16小灶狀(+)；CK20、ER、PR、WT-1、SALL4、Arg-1、Hep均(-)。特殊染色：網染纖維組織增生；PAS無特殊。結合形態學及免疫表型，病變符合透明細胞癌改變，見圖2。術后為排除其他部位的原發病灶，完善盆腔MR、胸部CT、全腹CT、胃腸鏡均未提示異常，故結合患者臨床表現、檢查及術后病理檢查結果，考慮腹壁透明細胞癌為內異癥病灶惡變所致，若再次手術探查，損傷機會較大，與患者及家屬溝通后，為防止復發，建議轉入腫瘤科行局部放療。

圖1 腹壁瘢痕子宮內膜異位癥超聲圖像

圖2 蘇木精和曙紅(H&E)染色的組織病理

2 討論

近年來，隨著剖宮產率的升高，腹壁瘢痕子宮內膜異位癥也并不罕見[1]。據報道，剖宮產后瘢痕子宮內膜異位癥的發病率為0.2-0.8%,其惡變較為罕見，發病率為1%，最常見病理類型是透明細胞癌，其次是子宮內膜樣癌[2]。雖然各種成像技術為其作出準確診斷提供了很大幫助，但缺乏特異性。根據Hensen等人的研究，超聲是最簡便易行的影像學檢查方法，并在大多數情況下可以借助超聲與腹壁切開疝，血腫，膿腫或皮脂囊腫進行鑒別[3]。對于某些疑難病例，可以借助計算機斷層掃描(CT)或MRI等影像學檢查，也可以通過細針穿刺細胞學檢查(FNAC)明確診斷。目前瘢痕子宮內膜異位癥最常見的治療手段是藥物治療和手術[4]。雖然藥物治療能夠減輕癥狀和控制病灶增長及復發，但是手術切除腫物仍是首選[5]。臨床上為了防止復發及惡變，手術治療時應切除距腫物切緣至少1 cm的手術范圍，必要時可能需要進行皮瓣移植或聚丙烯網片植入以彌補筋膜缺損[6]。對于內異癥癌變的患者，需術后輔助化放療以防復發。

由于腹壁子宮內膜異位癥的臨床表現不同，比如有些患者表現為月經周期性疼痛典型癥狀，但有些患者可能完全沒有癥狀，且其癌變缺乏特異性的腫瘤標志物。據報道，CA125在腹部內異癥癌變病例中可表現為正常至輕度升高，其敏感性和特異性分別為87%和92%[7]。有研究報道，透明細胞癌是腎癌、胰腺癌和婦科腫瘤的代表性組織學類型，其相關免疫組織化學分析表明，通常在婦科腫瘤中CK7染色陽性，CK20染色陰性，而GPC-3在肝癌和腎癌中通常呈陽性。故對于免疫組化CK7/CK20呈陽性/陰性，而對GPC-3呈陰性，可以表明該腫瘤起源于婦科腫瘤[8]。本例患者既往只有剖宮產手術史，有伴隨月經周期而出現周期性疼痛的典型癥狀，腫瘤標志物CA-125正常，腹壁腫物組織切片提示透明細胞癌，免疫組化：CK7/CK20呈陽性/陰性?；谝陨献C據，可以診斷出本例患者腹壁腫塊為剖宮產術后腹壁子宮內膜異位引起的惡變。

綜上所述，在臨床上，腹壁內異癥惡變病例較為罕見，目前對這類患者管理經驗欠缺和診斷方法缺乏特異性，有時可能無法做出準確的判斷而導致誤診或延誤治療。盡管如此，只要加強子宮內膜異位癥患者的監測，也是可以早期診斷和治療的，對于月經期間腹壁切口疼痛或者腫脹的需高度重視，因為這可能是惡變的早期征兆。