舒芬太尼復合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯用于腹腔鏡膽囊切除術的鎮痛效果

趙曉楠，關 雷，劉鵬飛，王邵恒，劉文濤，陳立芳，馮 楓，汪 潤

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京100038)

目前腹腔鏡下膽囊切除術是治療膽囊疾病的最常用措施。該類手術時間短小，創傷小，但術后仍有許多患者不耐受術后切口痛，術后疼痛是影響微創外科手術治療效果的重要因素[1]。因而選擇合理的鎮痛方式尤為重要。近年來，許多研究報道腹橫筋膜阻滯用于腹部手術術后鎮痛越來越普遍，其可以有效降低術中鎮痛藥應用，并緩解術后急性疼痛[2,3]。而舒芬太尼是臨床中較為常用的鎮痛藥。既往許多研究證實舒芬太尼可延長局麻藥阻滯的時間，比如臂叢神經阻滯，硬膜外阻滯[4,5]。但舒芬太尼能否延長羅哌卡因腹橫筋膜阻滯時間，有待明確。因而本研究擬選擇膽囊炎擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者，探討舒芬太尼聯合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月-2019年3月在北京世紀壇醫院擇期行腹腔鏡膽囊切除術患者60例。隨機分為兩組，觀察組和對照組，每組30例。納入標準：年齡18-65歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級，體重指數(BMI)18-24 kg/m2。排除標準：腹部穿刺部位感染者，凝血功能異?；蛘叽嬖谘合到y疾病者；對局麻藥過敏者；重度心功能不全者(NYHA心力衰竭分級Ⅲ級及以上)，肝功能不全者(Child分級>B級)；存在神經或精神系統疾病，視覺或者聽覺功能障礙無法交流或配合者。該研究已通過北京世紀壇醫院醫學倫理委員會批準。研究開始前，所以研究者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前當晚常規禁食水。入手術室后，所有患者建立外周靜脈通路，常規監測平均動脈壓(MAP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。在麻醉誘導前，對照組患者實施超聲引導下行肋緣下雙側腹橫筋膜阻滯。超聲引導下穿刺，當穿刺針到達腹內斜肌與腹橫肌之間時，固定位置，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因20 ml。超聲下可見注射時腹橫筋膜區域梭形擴大的低回聲區。對側采用同樣的技術注入0.25%羅哌卡因20 ml。而觀察組患者，雙側均注入0.25%羅哌卡因20 ml，其中混合舒芬太尼10 μg。操作由熟悉該項技術的同一高年資麻醉醫師完成。操作完成后給予所有患者咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導。插入單腔氣管導管，確定位置后機械通氣。術中丙泊酚，瑞芬太尼，間斷羅庫溴銨麻醉維持。術中進行BIS監測，維持在45-55之間，PETCO2維持在35-45 mmHg之間。手術結束后，待患者清醒，拔出氣管導管，后送入PACU。術中患者出現低血壓(收縮壓<90 mmHg)予麻黃堿糾正，心動過緩(HR<50次/分)予阿托品糾正。手術結束時不給于任何鎮痛藥干預，術后患者存在鎮痛不足(VAS>4)時，給予氟比洛芬酯50 mg鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1基本信息 記錄兩組患者年齡，性別，體重指數，ASA分級，手術時間等。

1.3.2疼痛評估 采用視覺模擬評分法(VAS)，在術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h時點評估患者靜息狀態及運動狀態下的疼痛評分；記錄患者術中瑞芬太尼用量，及術后氟比洛芬酯的追加量。

1.3.3血流動力學監測 記錄患者入手術室后(T1)，腹橫筋膜阻滯結束后5 min(T2)，結束后20 min(T3)，手術開始時(T4)，氣管拔管后(T5)時的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)。

1.3.4記錄不良事件 記錄患者相關不良反應，包括頭暈頭痛、惡心嘔吐、瘙癢、局部穿刺血腫、局麻藥中毒，穿破腹膜，TAP阻滯不全等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。研究中計量資料(年齡，體重指數，疼痛評分，血流動力學指標等)采用均數±標準差記錄，獨立樣本t檢驗用于比較兩組患者疼痛評分，血流動力學指標；而不良事件發生比較采用χ2檢驗。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者，年齡，性別，ASA分級，體重指數、及手術時間均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2 患者疼痛相關指標比較

靜息狀態下兩組患者VAS評分，在術后12 h，24 h及48 h，觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)；咳嗽時兩組患者比較，在術后12 h，24 h及48 h，觀察組患者疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05)。其余時點兩組疼痛評分無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者圍術期鎮痛藥應用比較發現，觀察組患者瑞芬太尼用量及追加氟比洛芬酯的量顯著少于對照組(P<0.05)，見表2及表3。

表1 兩組患者基本信息比較

表2 兩組患者不同時點疼痛評分比較

a：與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者圍術期鎮痛藥應用比較

a：與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 患者血流動力學指標比較

兩組患者血流動力學指標比較，發現在T1-T5時間點，兩組患者平均動脈壓、心率無統計學差異(P>0.05)，見表4。

2.4 患者不良事件比較

兩組患者不良事件比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

腹腔鏡膽囊手術時間短，創傷小，是臨床中廣泛開展的手術方式[1]。但術后疼痛仍影響患者的轉歸及預后。因而選擇有效的鎮痛方式對患者康復至關重要。術后疼痛包括切口痛，內臟痛及放射痛[6]。但術后急性期疼痛主要以切口痛為主。因而多模式鎮痛是目前比較常用的鎮痛選擇[7]。其中近年來研究發現，腹橫筋膜阻滯是一種比較有效的鎮痛方式[2,3]。腹橫筋膜阻滯包括肋緣下入路及側入路兩種方式[8]。上腹部手術行腹橫筋膜阻滯時，多選擇a：與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 患者血流動力學指標比較

肋緣下入路。膽囊切除為上腹部手術，因而研究選擇肋緣下神經阻滯。前期研究相繼證實了羅哌卡因腹橫筋膜阻滯在腹部手術術后鎮痛中的效果[9,10]。但延長單次腹橫筋膜阻滯作用時間，對術后鎮痛更有較好的臨床意義，因而值得進一步探討。

表5 兩組患者不良事件比較

前期研究相繼報道了羅哌卡因復合不同藥物，比如舒芬太尼，右美托咪定及地塞米松在臂叢神經阻滯及硬膜外麻醉的應用[11-13]，結果相一致，發現舒芬太尼，右美托咪定及地塞米松明顯延長羅哌卡因的作用時間。而腹橫筋膜阻滯，是將局麻藥物注入腹橫筋膜之間，為遠端的感覺神經，不同于臂叢，硬膜外阻滯等近端神經干阻滯。因而對外周感覺神經，舒芬太尼聯合應用能否產生同樣的作用效果，尚未明確，也是本研究的研究目的。在既往臨床研究中，認為0.2%濃度以上的羅哌卡因即可產生術后較好的鎮痛效果。因而本研究探討舒芬太尼復合應用對羅哌卡因的作用效果。

研究中發現，與單純羅哌卡因腹橫筋膜阻滯比較，舒芬太尼復合應用能夠顯著增強術后鎮痛效果，患者術后靜息狀態及運動狀態下的疼痛評分顯著降低，同時作用時間明顯延長，可持續到術后2 d，這與既往研究相一致[14]。同樣術后氟比洛芬酯用量顯著減少。提示舒芬太尼復合羅哌卡因用于腹橫筋膜阻滯能提供充分有效的鎮痛效果，同時鎮痛時間延長。同時術中發現，兩組患者各時點血流動力學指標無顯著差異，提示20 μg舒芬太尼應用并未影響患者循環。在維持同樣的麻醉深度下，舒芬太尼聯合羅哌卡因阻滯進一步減少了瑞芬太尼的用量，說明聯合應用能降低靜脈用藥。另外，研究探討了其藥物的安全性。發現兩組患者均無1例發生穿破腹膜、低血壓、局麻藥中毒及阻滯不全。提示超聲引導下腹橫筋膜阻滯操作簡單，并發癥較少。兩組不良事件比較無差異，提示總量為20 μg的舒芬太尼用于腹橫筋膜阻滯對患者是安全的。

綜上所述，舒芬太尼20 μg復合0.25%羅哌卡因40 ml用于雙側腹橫筋膜阻滯能夠延長羅哌卡因的阻滯時間，提供較好的鎮痛效果，減低靜脈用藥。另外本研究初步探討了舒芬太尼聯合羅哌卡因在腹橫筋膜阻滯中的鎮痛效果，而不同濃度舒芬太尼對羅哌卡因的阻滯作用，將在后續進一步探討。