藥品零差率對貴州省城市公立醫院運營的影響

張冰心，宋沈超

(貴州醫科大學公共衛生學院環境污染與疾病監控教育部重點實驗室，貴州 貴陽 550025)

2010年，貴州省遵義市列入第一批國家試點城市，率先啟動以實施藥品零差率、破除“以藥養醫”機制為切入點的城市公立醫院綜合改革試點工作。2015年貴州省貴陽市被列入第三批試點城市，同年12月30日，貴陽市20家公立醫院實施藥品零差率。2017年6月30日城市公立醫院綜合改革在全省9個市(州)全面展開。2017年9月27日，全省所有的公立醫院和婦幼保健機構、專科疾病防治機構全部取消藥品加成。本研究通過分析2014-2018年貴州省城市公立醫院的經濟運營現況，探討藥品零差率實施效果及對城市公立醫院運營的影響。

1 資料和方法

1.1 數據來源

收集2014-2018年的貴州省醫改監測的57家城市公立醫院衛生統計年報資料。

1.2 統計分析方法

對貴州省57家醫改監測城市公立醫院2014-2018年的運營情況進行統計描述，分析公立醫院收支等關鍵指標變化以反映政策帶來的影響。門診次均費用=門診醫療收入/同期門診人次數，門診次均藥費=門診藥品收入/同期門診人次數，住院次均費用=住院醫療收入/同期住院人次數，住院次均藥費=住院藥品收入/同期住院人次數，每住院床日費用=住院醫療收入/出院者占用總床日數，每住院床日藥費=住院藥品收入/出院者占用總床日數。

2 結果分析

2.1 一般情況

貴州省衛健委2014-2018年醫改監測公立醫院共185家，占2015年貴州省公立醫院總數(216家)的85.6%。其中，城市公立醫院57家，涵蓋貴州省9個市(州)，包括二級醫院26家，三級醫院31家；綜合醫院31家，中醫醫院13家，專科醫院13家。

2.2 總體收支結余情況

2014-2018年，貴州省57家城市公立醫院的各項收支均呈逐年增長趨勢，總收支結余除2017年大幅增長外，總體上略有下降；醫療收支結余波動不大，但醫療支出的年均增速16.68%，略高于醫療收入14.58%的年均增速；藥品收支逐年增加，在2018年均出現小幅下降，藥品結余明顯下降；財政收入逐年增加，但占總收入的比重不足9%，仍然偏低，見表1。

2.3 醫療收入結構變動

在醫療收入結構中，藥品收入逐年增加，增長率波動較大，但總體上增速降低，藥品收入占醫療收入的比重呈逐年下降趨勢，由2014年的37.48%下降到2018年的28.31%；檢查、化驗收入、醫療服務性收入、衛生耗材收入數額均逐年增加，且在2016年增長最快，增長率分別為29.68%、30.35%、42.55%，在醫療收入中占比同步增加。另外，本研究將掛號費、診察費、手術費、治療費等合并稱為醫療服務性收入，見表2。

表1 2014-2018年貴州省公立醫院收支變動情況 億元

表2 2014-2018年貴州省城市公立醫院醫療收入結構變動情況

2.4 藥品收入結構變動

2014-2018年，門診和住院藥品收入均逐年增加，2018年為下降。從門診和住院藥品收入構成的總體來看，都是西藥收入所占的比重大。2018年西藥收入占門診和住院藥品收入比重分別為73.37%和90.34%，相比住院藥品收入構成，門診藥品收入中中草藥、中成藥收入與西藥收入所占比例之間差距較小，見表3。

表3 2014-2018年貴州省城市公立醫院藥品收入結構變動情況

2.5 門診及住院次均費用

2014-2018年，貴州省城市公立醫院門診次均費用波動較大，總體上有所上漲，而次均藥費從151.13元下降到118.97元，使門診患者每次節約藥費32.16元。住院次均費用和次均藥費均從2016年開始下降，相較2015年，2018年為住院患者每次節約醫藥費用1,007.58元，每次節約藥費1296.28元；每住院床日費用總體上漲的同時，床日藥費從2016年開始下降，使住院患者每床日節約藥費87.31元，見表4。

表4 2014-2018年貴州省城市公立醫院門診和住院次均費用 元

3 討論

3.1 財政投入總額增加但占比較低

從總體上看，2014-2018年，財政收入總額逐年上升，但貴州省城市公立醫院財政補助收入在總收入中占比未超過9%，且不同年份占比有波動，說明財政補助受政策影響，沒有形成一個長效保障機制[1]。隨著公立醫療機構改革推進，2017年貴州省所有公立醫療機構全部取消藥品加成，政策帶來的收入虧損將主要依賴財政投入補償，這是政府保證公立醫院公益性的重要保障[2]。財政投入比例較低將難以為醫藥分開提供現實保障，可能導致公立醫院趨利化自我創收，最終加劇患者的經濟負擔，損害公立醫院的公益性[3]。

3.2 藥占比下降明顯，西藥收入貢獻較大

實施藥品零差率以來，貴州省城市公立醫院藥品收入占醫療收入的比重逐年下降且減幅增加，2018年藥占比下降到28.31%，說明“藥品零差率”在一定程度上限制了藥品收入的快速增長，改革有一定的成效。藥品收入中西藥收入持續增加，且占比大，對藥品收入的貢獻仍然較大；相比之下，中醫藥的發展態勢較弱。貴州省人民政府先后印發《貴州省中藥材保護和發展實施方案(2016-2020年)》(黔府辦函〔2016〕9號)、《貴州省中醫藥發展戰略規劃(2016-2030年)》(黔府函〔2018〕20號)等文件，為促進中醫藥發展提供了一定的政策環境，從中醫藥發展現況來看，仍需加大政策執行力度。

3.3 次均費用未降低

數據顯示，貴州省城市公立醫院門診和住院次均藥費、每住院床日藥費均從2016年起開始下降，為患者減輕了藥品負擔，從控制藥占比和藥品費用的角度看，實施藥品零差率取得一定的積極效果[4]，但患者的門診醫療費用和每住院床日費用并沒有下降，甚至仍然增加，主要原因是檢查費、耗材費增加，從這個角度來看，患者沒有從改革中獲益。由于疾病譜的變化、社會總體物價水平上升以及人們就醫需求提高等因素影響，醫療費用上漲有其客觀必然性[5]，也可能與診療服務量的增加有關[6]。

3.4 醫療服務價格調整機制未有效運轉

貴州省2015年印發《關于城市公立醫院綜合改革醫療服務價格調整工作的指導意見》(黔發改收費〔2015〕2116號)，對城市改革啟動地區統一部署醫療服務價格方案。改革后城市公立醫院的醫療服務性收入、檢查、化驗、耗材收入同步增加，且均在改革后第二年增速最快。從收入結構變動來看，醫療服務性收入占比上升，主要是由于藥品收入占比下降所致。在近幾年城市公立醫院門診和住院人次均持續上升的情況下，醫療服務性收入的占比仍相對下降，這樣的收入結構不能充分反映醫務人員的勞務價值。另外，患者就診、檢查增加的費用大于節省的藥費，對初次就診的患者來說，獲益性較低。

4 建議

4.1 加大財政對公立醫院的投入，建立長效補償機制

應進一步落實政府辦醫的主體責任，加大對公立醫院的財政補助，明確各級政府應承擔的公立醫院改革成本份額，統籌規劃中央和地方財政資金分擔比例[7]，將因城市公立醫院改革新增的財政補助額度控制在可承受范圍內[8]。同時，應優化財政補助方式，根據不同級別和類型的公立醫院特點、收支情況并結合績效考核結果，進行動態補償。此外，各級財政應對公立醫院實際開放床位數進行補助，并對符合國家規定的離退休人員費用保障到位。

4.2 推進中醫藥事業發展

中藥飲片不在藥品零差率范圍內，中醫治療尤其是針灸、推拿等非藥物醫療價格低廉，加大力度發展中醫藥事業，既能彌補醫院收入的虧損，也能在一定程度上解決患者“看病貴”的問題[9]。貴州省作為全國中醫藥民族醫藥健康產業的“富礦區”，可依托產業優勢，拓展中醫藥服務領域，彌補公立醫院的政策性虧損。但中草藥藥事服務相對于西藥房而言配藥時間長、成本高[10]，因此在中草藥發展初期，要重視監督中醫藥服務價格制定，避免產生依賴藥品加成的問題[11]。

4.3 進一步調整醫療服務價格

建議政府從立法層面盡快建立全省統一的、與公立醫院發展相適應的醫療服務價格動態調整機制，在城市醫療機構通過價格調整補償比不高于80%的原則下，控制醫療服務價格調整總量，擴大醫療服務價格調整的項目范圍[12]，提高體現醫護人員技術服務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查檢驗價格[13]。改革醫療服務收費定價模式，除了按需定價補償外，可結合服務滿意度、單病種績效和公益性學科比例等因素多維度考量，完善醫療服務價格體系[14]。

4.4 深化配套措施同步改革

藥品零差率銷售并不能完全阻隔醫藥之間的利益關系[15]，要真正破除“以藥養醫”，仍需繼續深化公立醫院綜合改革，多環節共同發力。要逐步推進醫保支付制度改革，從現行的按服務項目付費轉為按病種付費、按臨床路徑付費等復合型付費方式[16]，規范合理用藥；實行藥品分類招標采購，同時放松醫療機構議價采購限制，降低藥品購入成本；建立醫療服務質量綜合考核機制，引入第三方專業評價，同時加強社會監督，完善監督管理制度[14]。