公立醫院醫療服務定價方法研究

李永強，姚東明，李軍山，朱 宏，陳永成

(江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330004)

公立醫院醫療服務項目如何定價是當前公立醫院改革實踐中急需解決的一個重要課題。在不受政府管制的自由市場經濟中，價格的形成取決于買賣雙方對標的物的價值評估和討價還價博弈。在信息高度不對稱、非營利性目標、壟斷和契約非完整性的公立醫療衛生領域，單純依靠醫患間的價格談判難以形成合理的市場價格，容易導致醫療服務市場失靈。這也是通常政府干預醫療衛生服務市場的主要原因。但由政府制定衛生服務價格，其定價依據和基礎以及以此為基礎的定價方法又缺乏統一的標準。雖然國家發改價格〔2016〕1431號、國衛體改發〔2018〕4號等多個文件均提出：到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。但是在現行體制下，以成本和收入結構變化為基礎的價格調整機制亦不盡合理[1]。因此，需要重新厘清思路，探索適合中國當前改革背景和國情的醫療服務定價新思路。本文擬在回顧我國公立醫院醫療服務定價歷史的基礎上，著重討論當前公立醫院醫療服務定價方法的適用性，提出改進醫療定價方法的思考，旨在為公立醫院服務定價提供參考。

1 我國公立醫院醫療服務定價的歷史及現狀

1.1 我國公立醫院醫療服務定價的歷史

從歷史來看，我國在公立醫院醫療服務定價上，基本遵循了按成本定價—低于成本定價—雙軌制定價—定價并軌—回歸成本定價—多元定價的政府定價歷史軌跡。解放初期，國家百廢待興，沒有多余的財政資金補貼醫院，公立醫院基本上按照成本收費，醫院收支大致保持平衡。其后雖有補貼，成本也在上升，雖然定價沒有改變，醫院仍然能夠維持收支平衡。1958年是我國醫療服務定價政策的一個轉折點。政府分別在1958年、1960年和1972年3次大幅調整收費價格，使得政府確定的醫療服務價格遠低于實際醫療服務成本。為緩解公立醫院不斷增長的成本和收費價格過低的矛盾，從1983年開始實行醫療價格“雙軌制”，對自費病人價格不變，對公費醫療和勞保醫療的部分項目按不含工資的成本價格收費。1992年，自費病人和公費勞保病人的醫療收費標準開始并軌，消除了對這兩類病人的價格歧視。1994年，在“總量控制、結構調整”政策下，部分地區開始結構性調整醫療收費標準，體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目收費標準得到充分體現。這種價格的結構性調整幾乎一直延續到現在。此外，2009年新醫改政策出臺到2014年發改價格503號文，逐漸放開了非公立醫院定價管制，實行市場調節價，對公立醫院依然實行政府定價，出現了定價多元化。從歷史來看，我國公立醫院基本上以成本為中心，以高于、等于和低于成本制定醫療服務價格。

1.2 當前公立醫院醫療服務定價的現狀

由于歷史的原因，我國公立醫院醫療服務價格長期低于成本，為了實現公立醫院財務收支平衡，國家給予了公立醫院利用藥品加成收入補償醫療服務項目虧損的政策，導致了被廣受詬病的“以藥養醫”現象的形成和一定程度的誘導需求存在。

到2017年9月9日，全國所有公立醫院均取消了藥品加成，作為配套政策之一，各地公立醫院均對醫療服務價格進行了一輪或者多輪調整。現行調價方案主要以成本為基礎，除對因取消藥品加成而減少的公立醫院收入損失平移到價格調整中外，特別對體現醫務人員勞務技術價值的部分做了重點調整。

在進行全國性的大面積價格調整的同時，各地方政府也在探索新的定價方法。上海市衛生發展研究中心金春林等[5](2017)提出了SPEED價值法，標化價值=∑標化技術勞務價值+直接物耗價值。該研究以馬克思價值理論為基礎，從公立醫院微觀主體物化勞動和活勞動兩個部分對衛生服務項目進行了定價研究。在該理論研究的基礎上，上海市醫療服務價格實現了多次小步伐調整。江其玟[4]等通過研究，建立了國內版的RBRVS定價模型，其核心定價公式為RBRVS=(TW)(1+RPC)(1+AST)。其中，TW為醫生勞務投入總量，RPC為不同專科的相對醫療成本指數，AST是專科訓練成本的年金指數。有醫院利用該研究成果進行了應用嘗試。

在定價管理上，發改價格〔2016〕1431號文提出，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價。公立醫院可以在不高于政府指導價的情況下自主定價。從當前認識來看，收入結構調整可以作為一個觀測目標，但作為一個績效考核目標卻不合適。因為收入結構變化容易被人為操控。

2 醫療服務定價方法

2.1 按成本定價

成本是價格的基礎，以成本為基礎加上一定的利潤率形成最終價格是最直接也是最原始的定價方法。成本加成法也是國內外工商企業、政府定價的主流方法。由于我國公立醫院目標定位為非盈利性，不以追求利潤為目標，因此，在價格制定上基本堅持按成本收費的政策。

按成本定價的前提是精確的成本核算，并形成由成本到價格的價格傳遞機制。但從目前情況來看，在醫患雙方信息高度不對稱、公立醫院管理體制僵化、醫患間治療契約和公立醫院法人治理不完善的情況下，以成本核算為基礎的定價機制存在如下問題：首先是作為醫療服務定價基礎的成本核算困難。公立醫院管理架構復雜，科室較多，人員交叉協作現象普遍(如會診)，管理權限高度分散，每個具體部門甚至每個員工均有一定的自由權限。因此，即便是能夠比較精確核算科室成本，要核算單個項目成本的難度仍然較大。其次，以成本核算為基礎的定價機制必須要有成本約束控制機制。但是在公立醫院醫療服務定價中，公立醫院主要以病人為中心，以疾病為中心，缺乏成本控制意識。特別是在患者就診費用與醫生收入之間存在千絲萬縷利益關系的情況下，醫生缺乏主動控制成本的激勵機制。最后，當前公立醫院管理體制相對僵化，尚未建立起市場化要素形成機制，其員工多數受事業單位編制管理、行政受當地衛生部門管轄、財政資金的使用受財政部門制約，無論員工薪資報酬還是物資采購，其價格形成機制均非市場自由交易，因此很可能其價格高于或者低于市場價格，以扭曲的成本為依據制定醫療服務價格既不夠合理也無法根據市場的變化實現動態調整。

2.2 市場化定價

在不受政府管制的自由市場經濟中，商品或者服務成交的價格取決于交易雙方對交易對象的價值評估和討價還價。買賣雙方通過市場機制達成有效率的交易，需要滿足經濟人假設的3個條件：信息完備和對稱、買賣雙方交易決策的理性及交易利益最大化。

在醫療服務市場，交易雙方并不滿足上述3個經濟人假設。首先，醫患之間信息既不完備也高度不對稱。到目前為止，人類社會對人體自身的認知還非常有限，眾多的疾病不能通過現代科學解決，也缺乏有效治療手段。同時由于個體性差異，甚至普通的治療行為也只是概率性事件。因此，無論醫生還是患者，都相當缺乏對于疾病和治療手段的科學知識。相比患者而言，醫生掌握著較多的醫學知識和治療信息。其次，人們對于生命無價的認知導致部分治療行為的非理性。部分疾病的發生、發展和結果是不可逆轉的，且死亡是生物唯一的終點。但是現實中人們認為生命高于一切，無論患者所患何病，是否具有治療價值，其本人及其家人都希望能夠痊愈并傾其所有進行治療，即便某些已經被醫生明確告知無法治療的疾病也是如此，人們總是寄望于奇跡發生。這些非理性行為的發生不僅導致部分患者家庭人財兩空，也給患者家庭和國家帶來了嚴重的財務損失，以至于因病致貧和因病返貧。最后，疾病的治療理應醫患配合協作，如果各自追求自身利益最大化，可能得不償失。特別是醫生為了追求最大利益，可能導致誘導需求，惡化醫患關系。

在醫療市場中的交易行為本身并不滿足經濟人假設的情況下，如果按照市場價格隨行就市，則可能導致醫療服務價格體系混亂、價格欺詐和醫患關系惡化等。因此，中國建立以公立醫院政府定價或者政府指導價為主的多層次多元化醫療服務價格體系是適合醫療市場規律和中國國情的。

2.3 以資源消耗為基礎的定價

以資源消耗為基礎的定價方式最早由美國哈佛大學蕭慶倫教授提出。以資源為基礎的相對價值權數分配法(Resource-based relative value scale，RBRVS)支付體系主要包括3個部分：一是醫生的工作量，包括工作時間、強度、技術難度等；二是醫療項目運行成本，包括辦公室房租、設備折舊、水電費用等；三是責任成本，包括醫療責任險以及醫生培訓的機會成本等[3]。

以資源消耗為基礎的定價方式相比于成本定價剔除了物價波動因素，更加符合公立醫院經營管理體制和醫療衛生的特征，但其同樣面臨公立醫院復雜的結構和缺乏績效約束的問題。在一個非市場化的環境下，公立醫院醫生可能利用信息不對稱和天賦醫權去極大程度影響醫療服務項目的資源消耗，就像當前醫生無法影響公立醫院藥品和醫療服務價格，但是可以利用自身的優勢地位影響藥品和醫療服務數量一樣，結果并不會導致患者疾病費用的節約。

2.4 醫療價值定價

價值醫療是近些年發達國家研究的熱點。盡管從患者、醫療機構和支付機構等不同的利益相關方的角度看，價值的定義各不相同，且學者們也沒有就價值的定義達成統一的意見。然而，在最基本的層面仍然形成了一定共識，那就是醫療價值應當包括成本、結局(或醫療服務質量)和患者體驗。國際藥物經濟學與結果研究學會北美年會(ISPOR)提出了一個價值框架，包括質量調整生命年、凈成本、生產效率、減少不確定性、公平性、期望價值、溢出、實物期權價值、疾病嚴重程度、對傳染的擔憂、保險價值、堅持改善的因素等12個指標。也有學者認為價值就是效果(結果、質量、效用、體驗等)/成本，也即單位成本所能夠實現的最好結果。

價值醫療及其以醫療價值為基礎的價值定價改變了傳統以平均成本、市場供需為基礎的定價方法，能夠從更加廣泛的如治療質量、患者體驗、醫院經營效率、公平性、治療期望、治療成本和疾病改善等多方面去體現疾病治療所帶來的后果。但是以價值醫療為基礎的定價也面臨著精確測量疾病治療價值、患者滿意度個體差異、個體異質性等難題，究竟應該把哪些影響因素納入到價值決定中去，這些因素在價值定價中的權重仍然需要進一步研究。隨著醫療大數據、互聯網、云計算、5G等新興技術的快速發展，能夠為醫療價值提供更為詳盡的信息基礎，并為衛生服務定價提供更多的定價證據。

3 當前主要定價方法的優劣分析

按成本定價的優點是思路簡單、核算便捷。政府通過成本監測網絡收集成本數據，能夠節省管理成本，提高管理效率。缺點是以成本定價，只考慮到了作為供給側的醫療機構和醫生而忽略了作為需求側的患者，同樣的花費醫療服務成本能夠給患者帶來的效用可能差別較大。如果遵循花的多，定價就高的規則，那么公立醫院就會缺乏提高效率和消除浪費的激勵。

市場化定價的優點是結合了供給方與需求方最優決策，最終形成的價格能夠充分體現買方和賣方博弈，政府管理成本低。缺點是在我國缺醫少藥、政府財政資金供給不足和醫患信息高度不對稱的大背景下，完全放開對醫療價格管制，可能導致醫療價格飛漲，百姓疾病經濟負擔加重和醫保資金穿底。醫療服務市場化本身在學術界面臨著諸多爭議。

按資源消耗定價的優點是剔除了價格影響因素。根據實際耗費的醫療物資和人力資源，計算醫療服務項目消耗。缺點同按照成本定價一樣，對于多消耗多利用有激勵，對于節省資源耗費缺乏激勵。

價值醫療的提出，給醫療改革帶來了新的思路。價值醫療能夠較好的從專業化、技術和患者體驗等諸多客觀指標去評價醫療服務項目給患者帶來的價值。較多注重了患者的需求方面。應用的困難在于疾病的種類繁多、癥狀各異和患者的異質性，要計算出每個項目的醫療價值難度較大，在一定程度上阻礙了以價值為基礎的定價在實踐中的應用。隨著信息技術的應用和推廣，以價值為基礎的定價將會逐漸實現。

4 當前醫療服務定價面臨的困惑

由于醫療衛生行業的特殊性和公立醫院公益性等原因，公立醫院醫療服務不能市場化定價。如果把醫療服務定價權交給政府，那么建立相應的定價、調價機制就顯得尤為重要。

首先，無論從理論還是現實來看，政府都面臨著相當大的困難。政府不可能也無法對醫療服務供需雙方進行精確計量，尋找到最優均衡點，定價就非常可能高于或者低于均衡點。定價過高，導致供給過剩，產生誘導需求；定價過低，導致供給不足，需求過旺，同樣會帶來醫患雙方的不滿意。

其次，市場化條件下形成的價格是買賣雙方博弈的結果，雙方必然認同此價格。市場化下不同的醫患達成的最終價格千差萬別，但政府統一定價通常也意味著在一定區域和一定醫院級別下只有一個價格，只要個別期望價格與政府定價不一致，就會產生正向或者負向激勵。這是政府定價的一個難點。

最后，政府強化定價管理，必然形成路徑依賴。政府一旦選擇定價，在實踐中需要不斷強化定價遵從性，處罰違反定價的行為。但政府與醫療機構、政府與醫生之間也存在信息不對稱，政府需要投入更多的資源強化定價管制，又增加了政府管理成本。

5 政策建議

5.1 納入更多市場定價因素

基于醫療市場的特殊性，公立醫院醫療服務價格不宜過度市場化，但是這并不意味著不能納入市場化定價因素，過多的市場管制也可能扭曲價格機制。目前來看，比較可行的思路：一是推動醫療服務價格定價要素市場化，在藥品、耗材、器械等采購上形成更加市場化的價格決定機制，最重要的是建立醫師、藥師、技師等專業技術人才價格的市場化定價機制，改革公立醫院現有的人事制度。從源頭上改變低工資-低成本-低價格的價格傳遞機制；二是可以在價格調整過程中逐漸引入價值醫療因素或者在DRGs付費包中納入價值考慮。

5.2 建立激勵性和約束性的定價機制

用最小的成本去治療患者疾病是醫患雙方共同的目標。現有的激勵機制不是激勵醫生少開藥少檢查，而是患者花費越高，醫生收入越高。客觀上激勵醫生誘導需求和開出超過正常疾病治療需要的藥品和檢查單。如果醫生能夠在減少治療既定疾病的成本中獲益，那么醫生和患者的利益就能夠激勵兼容，也就有利于減少疾病總花費，進而減輕患者疾病負擔和控制衛生總費用。

5.3 綜合定價嘗試

現階段，單一定價方式無法滿足醫療服務定價的特殊要求，可以嘗試考慮多重因素決定的綜合定價。可供考慮的主要因素包括供給側的成本、資源耗費；需求端的療效、質量、患者體驗、患者期望、治療價值；社會端的公平性、醫保基金承受能力、效率等。