正常清蛋白尿糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)及研究進(jìn)展*

馮 倩 綜述，俸家富審校

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，四川成都 611137；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川綿陽(yáng) 621000)

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病患者極易發(fā)生的一種慢性并發(fā)癥，其臨床特征常表現(xiàn)為清蛋白尿[尿清蛋白/肌酐比(UACR)>30 mg/g]、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低和(或)腎組織結(jié)構(gòu)異常。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，DKD的發(fā)展將經(jīng)歷正常蛋白尿階段(UACR<30 mg/g)、微量清蛋白尿階段(30 mg/g≤UACR≤300 mg/g)和明顯清蛋白尿階段(UACR>300 mg/g)。因此，臨床將蛋白尿，特別是微量清蛋白尿作為糖尿病患者腎功能受損的早期標(biāo)志物。但是，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上許多DKD患者在并發(fā)腎功能損傷后，并不表現(xiàn)為清蛋白尿，而是僅有GFR降低或腎病理組織學(xué)改變，即表現(xiàn)為正常清蛋白尿DKD(NADKD)[1]。多數(shù)學(xué)者普遍將NADKD認(rèn)為是DKD的早期階段，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，部分DKD患者即使GFR持續(xù)降低至3期，甚至更后期慢性腎臟病(CKD)，仍可表現(xiàn)為正常清蛋白尿，并且在1型和2型糖尿病腎損傷人群中均有NADKD的發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)也與傳統(tǒng)的對(duì)DKD的認(rèn)知有所差異[2]。因此，將NADKD簡(jiǎn)單看作DKD的早期階段并不恰當(dāng)。由于目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)NADKD的認(rèn)識(shí)尚淺，未能引起臨床的足夠關(guān)注，為此本文就NADKD的臨床研究進(jìn)展作一綜述，以提高大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并予以重視。

1 重新定義NADKD

正常清蛋白尿DKD是指DKD患者本該出現(xiàn)清蛋白尿卻沒(méi)有出現(xiàn)，或者尿中清蛋白一直維持在正常水平的一種DKD。迄今為止，國(guó)際上對(duì)NADKD尚無(wú)統(tǒng)一的名稱。根據(jù)其臨床癥狀，孫林等[3]建議將其意譯為“正常蛋白尿DKD”或“無(wú)清蛋白尿DKD”，抑或“糖尿病無(wú)清蛋白尿腎功能不全”。但筆者認(rèn)為所給術(shù)語(yǔ)不夠準(zhǔn)確。首先，尿液蛋白主要包括清蛋白和球蛋白，雖然清蛋白檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，總蛋白檢測(cè)結(jié)果也時(shí)常顯示為陰性，但NADKD只針對(duì)尿清蛋白而論。因此，該病定義為“正常蛋白尿DKD”是不準(zhǔn)確的；其次，美國(guó)腎臟基金會(huì)和美國(guó)食品與藥品管理局為加強(qiáng)對(duì)慢性腎病患者蛋白尿的管理，于2009年對(duì)清蛋白尿進(jìn)行了重新定義[4]：(1)UACR>300 mg/g，稱為極高清蛋白尿(此前稱“大量清蛋白尿”)；(2)UACR在30～300 mg/g，稱為高清蛋白尿(此前稱“微量清蛋白尿”；(3)UACR在10～<30 mg/g，稱為低清蛋白尿；(4)UACR<10 mg/g，稱為正常清蛋白尿。可見(jiàn)，只有當(dāng)UACR<10 mg/g時(shí)，才將其視為正常清蛋白尿。根據(jù)此前臨床對(duì)清蛋白尿的認(rèn)定，NADKD是指UACR<30 mg/g的DKD，但按美國(guó)腎臟基金會(huì)和美國(guó)食品與藥品管理局工作組的現(xiàn)用定義，NADKD實(shí)際包含了低清蛋白尿(UACR在10～<30 mg/g)和正常清蛋白尿(UACR<10 mg/g)這兩部分的DKD患者，因此不應(yīng)該將其稱之為“無(wú)清蛋白尿”或“正常蛋白尿”DKD，應(yīng)予以重新定義和命名。為便于后述，加之為綜述文章，不存在疾病分類和結(jié)果處理，因此，本文仍然稱之為NADKD，也就是說(shuō)本文中所述NADKD，實(shí)際包含低清蛋白尿和正常清蛋白尿DKD。

2 NADKD在DKD中的患病率

NADKD在DKD中的患病率隨研究方法和地區(qū)的不同，其結(jié)果差異較大。據(jù)現(xiàn)有研究統(tǒng)計(jì)，其在DKD中的占比為20%～50%[6-12]。因研究方法，如納入對(duì)象、實(shí)驗(yàn)方法等的不同，不同國(guó)家所報(bào)道的結(jié)果都不相同，有的甚至有很大差別，如同為針對(duì)中國(guó)人群的研究，在GUO等[8]的研究中顯示NADKD患者在DKD患者中占比僅為7.0%，而杜等[13]研究結(jié)果卻為47.6%。據(jù)研究報(bào)道，與清蛋白尿DKD患者相比，NADKD易見(jiàn)于女性[6-7,13-14]，且患者年齡普遍偏大[13-14]。此外，NADKD似乎更易出現(xiàn)于2型糖尿病。見(jiàn)表1。

表1 正常清蛋白尿DKD在DKD中的患病率

注:eGFR表示估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；aeGFR<60 mL/(min·1.73 m2);beGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)；ceGFR<75 mL/(min·1.73 m2)；dUACR<30 mg/g；e尿清蛋白排泄率<20 μg/min或<30 mg/24 h。

3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

3.1腎損傷分子-1(KIM-1) KIM-1是一種跨膜蛋白，其表達(dá)具有較高的組織特異性，在正常的腎組織中幾乎不表達(dá)，在缺血、腎毒性等導(dǎo)致的腎損傷的腎小管上皮細(xì)胞中呈高表達(dá)。隨著腎臟的損傷，KIM-1 mRNA迅速增加，可在近端腎小管的頂膜上產(chǎn)生高水平的KIM-1蛋白質(zhì)。DAYEM等[15]對(duì)清蛋白尿正常的糖尿病組和健康對(duì)照組的KIM-1等多項(xiàng)指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的KIM-1明顯增高。KHAN等[16]研究小組也得到相同結(jié)論，發(fā)現(xiàn)微量清蛋白尿組的基線KIM-1水平及隨訪KIM-1水平均高于健康對(duì)照組；VIJAY等[17]發(fā)現(xiàn)KIM-1水平隨著腎臟疾病的進(jìn)展而升高，即使其他腎功能指標(biāo)如尿素氮或肌酐水平保持在正常范圍。因此有學(xué)者認(rèn)為，糖尿病患者發(fā)生腎臟損傷時(shí)，尿KIM-1水平也顯著增加，提示KIM-1可用于NADKD的診斷[18]。

3.2中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL) NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族中一種相對(duì)分子質(zhì)量約為25×103的小分子蛋白。NGAL產(chǎn)生于缺血性近端腎小管細(xì)胞，參與缺血性腎損傷后的近端腎小管細(xì)胞的再生、修復(fù)及減少腎小管細(xì)胞凋亡的作用。因此，NGAL可作為缺血性腎損傷患者尿液早期的生物學(xué)標(biāo)志物。KAUL等[19]使用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)了正常清蛋白尿糖尿病組與健康對(duì)照組的血清NGAL和尿NGAL水平，發(fā)現(xiàn)正常清蛋白尿糖尿病組的血清NGAL和尿NGAL水平均高于后者。因此，有學(xué)者推測(cè)腎小管損傷可能發(fā)生在糖尿病患者的腎小球損傷之前，并認(rèn)為NGAL可用作診斷DKD的生物學(xué)標(biāo)志物。另有大量研究顯示，NADKD患者尿液中NGAL水平顯著高于健康對(duì)照組，說(shuō)明尿NGAL有助于NADKD的早期診斷[15-20]。

3.3炎癥因子 (1)腫瘤壞死因子α(TNF-α)：TNF-α是一種由活化的腎細(xì)胞及活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，在腎臟炎癥時(shí)起至關(guān)重要的調(diào)節(jié)作用。據(jù)KHASANOVA等[21]關(guān)于糖尿病的研究顯示，尿蛋白正常組的TNF-α水平要高于對(duì)照組。腫瘤壞死因子α受體(TNFR)是一種廣泛分布于正常細(xì)胞表面的Ⅰ型跨膜糖蛋白，與TNF-α結(jié)合后可介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。有報(bào)告稱血液中的TNFR1和TNFR2水平在NADKD患者中有升高，且其診斷性能可能要高于TNF-α[1]。(2)白細(xì)胞介素(IL)：IL-18在腎組織中特異性表達(dá)，且在高血糖等多種刺激物的刺激下升高。ZHANG等[20]研究顯示，NADKD患者IL-18的水平要高于健康對(duì)照組。IL-6是炎性反應(yīng)的核心因子，在DKD的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，有研究報(bào)道尿液中的炎癥細(xì)胞因子，尤其是IL-6，即使在患者沒(méi)有出現(xiàn)微量或大量清蛋白尿情況下，也可用來(lái)診斷DKD[22]。由此可見(jiàn)，IL-18和IL-6可成為診斷NADKD的潛在標(biāo)志物。

3.4肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP) L-FABP是與遺傳有關(guān)的脂肪酸結(jié)合蛋白家族的成員之一，可在肝臟、腎臟等組織中表達(dá)。在缺血、內(nèi)毒素血癥、尿路梗阻性腎損傷等方面具有重要意義。有研究表明，NADKD患者尿中L-FABP水平顯著高于健康對(duì)照組，且能反映DKD的嚴(yán)重程度[15]。在VISWANATHAN等[23]對(duì)糖尿病患者與受試者的尿L-FABP水平與腎病進(jìn)展的研究中，發(fā)現(xiàn)尿L-FABP在正常清蛋白尿DKD患者中的水平較高。表明尿清蛋白正常DKD患者尿L-FABP升高，提示L-FABP可能有助于NADKD的診斷。

3.5微小RNA(miRNA) miRNA是一類短的非編碼RNA，它是基因表達(dá)的重要轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)因子。足細(xì)胞損傷在DKD的發(fā)病機(jī)制和進(jìn)展中起著至關(guān)重要的作用，與DKD患者清蛋白尿發(fā)生密切相關(guān)。有研究證明，足細(xì)胞損傷與近端腎小管功能障礙和miRNA的異常表達(dá)存在關(guān)聯(lián)，且在NADKD患者尿液中觀察到miRNA-21和miRNA-124的升高[24]；BARUTTA等[25]研究發(fā)現(xiàn)，NADKD患者的miRNA譜與對(duì)照組間存在差異，其中miRNA-145與miRNA-130要高于對(duì)照組，提示miRNA有助于NADKD的診斷。

4 NADKD發(fā)生可能的分子機(jī)制

4.1尿清蛋白的檢出與尿中分子結(jié)構(gòu)有關(guān) 血漿在流經(jīng)泌尿系統(tǒng)時(shí)，其中的清蛋白在腎臟和腎小管上皮細(xì)胞中溶酶體的作用下，將會(huì)產(chǎn)生以下改變：一是發(fā)生水解，產(chǎn)生大量片段；二是空間結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致抗原決定簇構(gòu)象改變。以上改變均可導(dǎo)致使用常規(guī)的免疫學(xué)方法難以檢測(cè)到分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的尿清蛋白。通常來(lái)說(shuō)，隨著糖尿病患者腎臟損傷的加重，即尿清蛋白從正常清蛋白尿發(fā)展為微量清蛋白尿再到大量清蛋白尿的過(guò)程中，雖然有溶酶體的作用使尿液中的清蛋白不斷碎片化或發(fā)生構(gòu)象改變，但在理論上，完整的清蛋白分子也應(yīng)隨疾病的嚴(yán)重程度而有所增加，當(dāng)這些完整的清蛋白分子達(dá)到一定水平時(shí)，即應(yīng)被檢出，但NADKD患者在腎損傷后期仍可能檢測(cè)不到尿中清蛋白[26]，說(shuō)明其并非檢測(cè)方法的問(wèn)題，而是可能存在其他病理機(jī)制。

4.2大血管病變多于微血管病變 眾所周知，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥。PENNO等[14]研究發(fā)現(xiàn)NADKD患者DR的發(fā)病率(23.51%)明顯低于清蛋白尿DKD患者(41.87%)。印度的一項(xiàng)研究也得到相似結(jié)果，NADKD患者中DR發(fā)生率為31.90%，而清蛋白尿DKD患者為48.10%[10]。這些研究表明，NADKD患者發(fā)生DR的可能性較清蛋白尿DKD患者低。由此可以推測(cè)，NADKD患者發(fā)生微血管病變的可能性相對(duì)較小。據(jù)心血管疾病(CVD)事件發(fā)生方面的研究顯示，與清蛋白尿DKD相比，NADKD更易發(fā)生大血管病變。踝臂指數(shù)(ABI)是大血管并發(fā)癥的標(biāo)志物，其與CVD風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率相關(guān)。WU等[27]研究發(fā)現(xiàn)CKD分類1～3期的NADKD患者ABI低值-正常的發(fā)生率明顯高于清蛋白尿DKD患者，另有研究報(bào)道稱NADKD(CKD3～5期)患者發(fā)生CVD事件的概率要高于微量和大量清蛋白尿(CKD1～2期)患者[26]。由此可見(jiàn)，大血管病變可能在NADKD中起關(guān)鍵作用。

4.3腎內(nèi)動(dòng)脈硬化 腎阻力指數(shù)(RI)是反映糖尿病患者腎功能及腎動(dòng)脈狀況的指標(biāo)。DAYEM等[15]研究顯示，NADKD組與蛋白尿DKD組的RI均高于健康對(duì)照組的RI。另一篇研究中對(duì)eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的NADKD研究顯示，NADKD組、微量清蛋白尿DKD組(30 mg/g≤UACR≤300 mg/g)與大量清蛋白尿DKD組(UACR>300 mg/g)的RI結(jié)果相似[28]，表明NADKD雖無(wú)清蛋白尿表現(xiàn)，但仍可能存在腎內(nèi)動(dòng)脈的損傷。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，8例NADKD患者中有7例觀察到不同程度的動(dòng)脈硬化[29]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)NADKD患者有血壓升高，且高于清蛋白尿DKD患者[6,13]。由此可見(jiàn)，NADKD可能存在明顯的腎內(nèi)動(dòng)脈硬化。

4.4腎損傷模式的改變 FIORETTO等[30]將2型糖尿病患者腎臟病變分為三大類：(1)CI：腎結(jié)構(gòu)正常或接近正常；(2)CⅡ：典型DKD損傷模式，主要是糖尿病性腎小球改變，并行發(fā)生嚴(yán)重程度相同的腎小球、腎小管間質(zhì)和小動(dòng)脈的病理變化；(3)CⅢ：非典型DKD損傷模式，只有輕度的糖尿病性腎小球改變，并伴有不成比例的嚴(yán)重腎結(jié)構(gòu)損傷，如腎小管狀萎縮，腎小管基底膜增厚，腎間質(zhì)纖維化(腎小管-間質(zhì)病變)，腎小球玻璃體透明變性，彌散性腎小球硬化等。一項(xiàng)對(duì)NADKD患者腎臟結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，在23例清蛋白尿DKD患者中觀察到有1例發(fā)生CⅢ模式損傷，而在8例NADKD患者中觀察到有3例發(fā)生CⅢ模式損傷。可見(jiàn)，與清蛋白尿DKD患者相比，NADKD患者發(fā)生CⅢ模式損傷的可能性更高[29]。另一項(xiàng)研究顯示，在NADKD組及微量清蛋白尿DKD組中23%有CⅡ模式損傷，17%有CⅢ模式損傷；而在大量清蛋白尿DKD組中70%有CⅡ模式損傷，13%有CⅢ模式損傷[11]。以上研究結(jié)果提示腎臟發(fā)生CⅢ模式損傷可能與清蛋白尿減少有關(guān)。

4.5腎小管較輕損傷 腎小管重吸收作用是其最重要的功能之一，能重吸收經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的蛋白質(zhì)。有研究表明，NADKD患者的腎小管損傷程度要輕于清蛋白尿DKD患者[31-32]，這可能也是導(dǎo)致尿清蛋白檢測(cè)不到的原因之一。BUDHIRAJA等[32]在其對(duì)所研究的10例NADKD患者腎臟組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，所有患者均存在晚期DKD病變，其中2例有嚴(yán)重的彌散性系膜增厚，8例有Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，但僅3例患者有5%～10%的腎小管萎縮，該研究結(jié)果提示，糖尿病患者即使發(fā)生晚期DKD病變，其依然對(duì)腎小管保存良好。可能正是由于這些保存良好的腎小管，使得因腎小球損傷導(dǎo)致濾液中存在大量的清蛋白得以重吸收，從而使NADKD患者UACR保持在正常范圍內(nèi)。

4.6其他 NADKD患者表現(xiàn)為正常清蛋白尿還可能與患者服用的某些藥物有關(guān)，如腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑能夠通過(guò)降低系統(tǒng)血壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)，減輕腎小球損傷等來(lái)減少患者尿清蛋白，從而使患者尿清蛋白水平保持正常。另外，有研究發(fā)現(xiàn)PRKCB1基因的多態(tài)性與正常清蛋白尿2型糖尿病患者的eGFR下降有關(guān)[33]，因此，有學(xué)者認(rèn)為NADKD的發(fā)生可能受到遺傳因素的影響[34]。除此之外，有許多研究報(bào)道NADKD易發(fā)生于女性，認(rèn)為雌激素對(duì)腎功能有保護(hù)作用[35]，因此，提出性激素可能也與NADKD的發(fā)生有關(guān)。

5 結(jié) 論

總之，NADKD是一種不同于傳統(tǒng)DKD的新認(rèn)識(shí)的DKD表型(暫時(shí)稱為DKD新表型)。其在2型糖尿病患者中較為常見(jiàn)，尤其在年齡偏大、女性DKD患者人群中更為普遍。在生理病理方面，NADKD表現(xiàn)為較輕的腎小管損傷，更多的大血管損傷、腎內(nèi)動(dòng)脈硬化及非典型DKD損害。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)NADKD的臨床認(rèn)知和基礎(chǔ)研究較少，臨床醫(yī)生普遍未意識(shí)到這種DKD新表型廣泛存在于DKD患者之中，極容易忽視對(duì)此類患者腎臟功能的護(hù)理，進(jìn)而增加DKD的嚴(yán)重程度，甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)。為建立對(duì)NADKD的廣泛認(rèn)知，應(yīng)對(duì)NADKD進(jìn)行大樣本、多層面和多中心研究，以明確該病的發(fā)病機(jī)制，發(fā)現(xiàn)特異性生物學(xué)標(biāo)志物，從而建立該病的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，基于NADKD特殊的正常清蛋白尿的臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)用于診斷DKD的標(biāo)志物——尿清蛋白并不適用于該疾病的確診，利用KIM-1、TNF-α、L-FABP、NGAL和miRNA等的組織特異性和(或)檢測(cè)靈敏性，可能有助于NADKD的診斷。