中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值對多發(fā)性骨髓瘤患者的預(yù)后評估價值*

劉紅春，黃國虹，崔彥杰，賈海英，王昌敏

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗中心，新疆烏魯木齊 830001)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)也稱為漿細(xì)胞骨髓瘤，是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。由大量單克隆惡性漿細(xì)胞增殖導(dǎo)致，主要并發(fā)癥為貧血、骨痛、腎功能損傷、心力衰竭等，以中老年人多發(fā)。MM的自然病程個體差異較大，數(shù)月到二十幾年不等，對治療的反應(yīng)也不盡相同，因此對患者進行準(zhǔn)確的預(yù)后判斷，根據(jù)不同的預(yù)后分組采用不同的治療方案，實現(xiàn)個體化治療成為MM治療的關(guān)鍵。目前臨床研究較多的MM預(yù)后影響因素主要包括:年齡、體能狀況等宿主因素；血紅蛋白、鈣、肌酐、清蛋白、β2-微球蛋白(β2-MG)實驗室檢查及影像學(xué)改變等影響腫瘤負(fù)荷的因素；細(xì)胞遺傳學(xué)、漿細(xì)胞指數(shù)等反映腫瘤生物學(xué)的因素[1]。外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為常用的炎性生物標(biāo)志物已被證實與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、胃癌、唾液腺惡性腫瘤、肺癌、肝癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、食管癌等腫瘤的預(yù)后有關(guān)[2]，但NLR與MM的關(guān)系報道較少見。因此，本文通過回顧性分析87例MM患者的資料，擬探討NLR在MM患者預(yù)后判斷中的價值，為MM患者預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月至2018 年12月就診于本院的MM患者87例納入MM組。所有患者符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2015年修訂版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和(或)組織活檢證實有漿細(xì)胞瘤；(2)血清和(或)尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；(3)存在高鈣血癥、腎功能損害、貧血、溶骨性破壞等任何一項。排除標(biāo)準(zhǔn):排除MM患者合并感染、肝腎疾病、自身免疫性疾病、其他部位惡性腫瘤和嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。其中，男48例，女39例，年齡35～85歲。免疫分型:免疫球蛋白(Ig)G型60例，IgA型23例，未分泌型4例。國際分期體系(ISS)分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期27例，Ⅲ期46例。另選取體檢健康者100例作為健康對照組，其中男54例，女46例，年齡31～81歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 全自動血液分析儀及配套試劑購自日本希森美康公司，型號XE5000；全自動生化分析儀購自美國貝克曼公司，型號AU5800；全自動免疫化學(xué)發(fā)光儀購自日本東曹公司，型號AIA2000ST；鈣、清蛋白、肌酐、乳酸脫氫酶(LDH)試劑盒購自中國上海科華生物工程股份有限公司；β2-MG試劑盒購自日本株式會社公司。

1.3方法 收集患者的性別、年齡、ISS分期、免疫分型、血紅蛋白等相關(guān)指標(biāo)，收集健康對照組的中性粒細(xì)胞絕對值、淋巴細(xì)胞絕對值及MM組配對的所有相關(guān)資料。MM患者在確診后、初次化療前采集清晨空腹靜脈血3 mL于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管和未加抗凝劑的生化管中，混勻待測。抗凝血樣采用全自動血液分析儀(質(zhì)控合格后)進行檢測。計算NLR=中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)。未抗凝血標(biāo)本3 000 r/min離心10 min，進行鈣、清蛋白、肌酐、LDH、β2-MG水平檢測。以87例MM患者化療前NLR的平均值2.68為截點，將MM患者分為高NLR組(NLR≥2.68)31例和低NLR組(NLR<2.68)56例。隨訪截止日期為2018年12月31日，總體生存期定義為從確診至死亡或隨訪結(jié)束。隨訪時間：出院后第1～3年，每3個月隨訪1次。出院第4～5年內(nèi)，每6個月隨訪1次。出院第5年后，每1年隨訪1次。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。生存分析用Kaplan-Meier法，Log-rank法和Cox比例風(fēng)險回歸模型做單因素和多因素分析，確定影響MM患者的預(yù)后因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MM組與健康對照組NLR的比較 87例MM患者NLR為2.68±2.04，明顯高于健康對照組的1.95±0.49，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.21，P<0.05)。

2.2MM患者NLR與相關(guān)臨床指標(biāo)的關(guān)系 與低NLR組比較，高NLR組患者的高β2-MG(≥3.5 mg/L)、高鈣(≥2.45 mmol/L)、高肌酐(≥84 μmol/L)的例數(shù)明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但性別、年齡(≥60歲)、ISS分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分期)、免疫分型(IgG、IgA、不分泌)、血紅蛋白(≥90 g/L)、清蛋白(≥40 g/L)、LDH(≥245 U/L)在高、低NLR 2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(結(jié)果未列入表格)。見表1。

表1 2組鈣、肌酐、β2-MG陽性例數(shù)的比較(n)

2.3高、低NLR組患者的生存時間比較 低NLR組和高NLR組的中位生存時間分別為(96.00±7.09)月和(48.00±9.51)月。2組的生存曲線不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.41，P=0.011)，高NLR組較低NLR組總體生存期短，見圖1。

圖1 高、低NLR組患者生存曲線

2.4影響MM患者的預(yù)后危險因素分析 高、低NLR 2組5年生存率分別為42.9%和82.3%，單因素分析表明高NLR(≥2.68，χ2=19.01，P=0.000)、高β2-MG(≥3.50 mg/L，χ2=10.87，P=0.001)是MM預(yù)后不良的危險因素，與性別、年齡(≥60歲)、國際ISS分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分期)、免疫分型(IgG、IgA、不分泌)、血紅蛋白(≥90 g/L)、清蛋白(≥40 g/L)、LDH(≥245 U/L)沒有明顯關(guān)聯(lián)(結(jié)果未列入表格)。Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)高NLR(≥2.68)、高β2-MG(≥3.50 mg/L)是MM預(yù)后的獨立危險因素，NLR、β2-MG水平與MM患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 MM患者預(yù)后Cox多因素分析

3 討 論

MM是一種發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的漿細(xì)胞惡性腫瘤，該病的年發(fā)病率為1/100 000～5/100 000[3]。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，MM占所有癌癥的1%，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[4]。MM好發(fā)于中老年人，個體異質(zhì)性強，起病緩慢，生存期差異大[5]，目前隨著新藥的不斷應(yīng)用和檢測手段的提高，MM患者的生存時間明顯延長，但仍無法治愈，因此評估MM的預(yù)后因素在其治療過程中具有重要的作用。

影響MM預(yù)后的因素復(fù)雜，主要包括年齡、體能狀況、血紅蛋白、血清β2-MG、鈣、肌酐、清蛋白、漿細(xì)胞指數(shù)、漿細(xì)胞形態(tài)和增殖情況、LDH、C-反應(yīng)蛋白等[1]。根據(jù)這些因素建立的DS分期和ISS分期在臨床上應(yīng)用最為廣泛，DS分期反映了疾病的臨床進程和腫瘤負(fù)荷，但受影像學(xué)結(jié)果的主觀影響大；ISS分期則是利用清蛋白、血清β2-MG這2個臨床常用指標(biāo)進行分期，但Ⅱ期、Ⅲ期分層不明顯，因此尋找更簡便、經(jīng)濟的預(yù)后指標(biāo)對了解MM疾病發(fā)展及個體化治療十分重要[6]。

骨髓微環(huán)境已被證實是支持MM細(xì)胞生長和存活的重要條件，慢性炎癥和免疫功能對腫瘤的發(fā)展也有重要作用。系統(tǒng)炎性反應(yīng)通過上調(diào)細(xì)胞因子促進血管增殖、DNA損傷和腫瘤侵犯，同時導(dǎo)致機體的免疫監(jiān)視及抗腫瘤能力降低[7]。NLR能夠反映機體炎癥與機體抗腫瘤免疫狀態(tài)之間的平衡，對腫瘤患者疾病進展和預(yù)后判斷具有一定指示作用。

PORRATA等[8]研究表明NLR≥3.5的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的總體生存時間較NLR<3.5患者明顯縮短。在惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者中，NLR>3是其獨立危險因素，且與不良預(yù)后、總體生存期的縮短顯著相關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果顯示MM患者的NLR相對于健康對照組明顯升高。高NLR組和低NLR組的Kaplan-Meier生存分析結(jié)果表明2組的生存曲線不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高NLR組和低NLR組的中位生存時間分別為48個月和96個月，5年生存為分別為42.9%和82.3%，高NLR組較低NLR組生存期短。單因素分析和多因素分析顯示NLR≥2.68，β2-MG升高是MM預(yù)后的不良危險因素及獨立危險因素(P<0.05)，NLR、β2-MG水平與MM患者預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，高NLR組MM患者的死亡風(fēng)險高于低NLR組，這與孫磊等[6]研究一致。中性粒細(xì)胞絕對值反映了腫瘤導(dǎo)致的機體炎性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞絕對值體現(xiàn)了機體的抗腫瘤免疫抑制水平，故NLR的升高提示MM患者炎性反應(yīng)的增強和抗腫瘤免疫功能的減弱，炎性反應(yīng)上調(diào)細(xì)胞因子促進血管增殖、DNA損傷和腫瘤侵犯致使癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[11]。

NLR可從血常規(guī)檢查結(jié)果中獲得，是一種相對簡單、快捷、經(jīng)濟的實驗室檢查指標(biāo)，但MM有復(fù)雜的調(diào)控機制，NLR這一項單一指標(biāo)及小樣本量的研究尚不能充分證實NLR的預(yù)后機制。NLR可與病理學(xué)、影像學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)等檢查相結(jié)合，對MM患者的個體化治療及預(yù)后提供依據(jù)。同時，觀察NLR的動態(tài)變化，可對MM患者的炎性狀態(tài)及免疫功能及時了解。但NLR在腫瘤進程中的確切生物學(xué)機制尚未完全闡明，還需要進一步的研究。對于NLR臨界值的選取，國內(nèi)外學(xué)者尚未達成一致意見，有學(xué)者使用中位數(shù)，也有學(xué)者使用受試者工作特征曲線根據(jù)約登指數(shù)確定臨界值，而本研究采用均值作為臨界值，無論何種方式，均可以得到NLR升高是MM等惡性腫瘤預(yù)后不良的因素。

本研究中高NLR組患者高β2-MG、高肌酐的例數(shù)明顯升高，與低NLR組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示異常升高的NLR、β2-MG、肌酐是MM患者預(yù)后不良的重要因素。研究顯示，有20%～75%的MM患者同時伴有腎功能異常[12]，且腎功能異常與血清β2-MG水平升高同時存在。研究表明，β2-MG水平與MM預(yù)后相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，β2-MG是MM預(yù)后的獨立危險因素，提示β2-MG是MM患者重要的預(yù)后指標(biāo)，它不僅反映腫瘤負(fù)荷，也反映腎功能狀態(tài)及其他一些MM細(xì)胞的生物學(xué)相關(guān)特征，如免疫功能、細(xì)胞增殖效率等[13]。骨髓瘤細(xì)胞的浸潤破壞導(dǎo)致血鈣升高，這也是本研究中高NLR組高鈣例數(shù)明顯增多的原因。但由于樣本量少的原因，年齡、性別、分期、免疫分型及其他實驗室結(jié)果方面沒有顯示出對MM患者預(yù)后評估的價值，后期還需加大樣本量繼續(xù)研究。

4 結(jié) 論

NLR可作為MM患者預(yù)后的1個獨立危險因素，高NLR的MM患者總體生存期更短。提示臨床NLR升高時，可以為患者做進一步相關(guān)檢查，避免漏診，對MM早發(fā)現(xiàn)、早治療有很大幫助。NLR檢測具有簡單、快捷、經(jīng)濟、結(jié)果容易獲取等特點，但特異性不強，如何應(yīng)用NLR并聯(lián)合影像學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)使MM的預(yù)后分層更加精準(zhǔn)，使NLR

更好地應(yīng)用于MM預(yù)后判斷仍需繼續(xù)研究。