γ-谷氨酰轉移酶和尿酸水平與PICU患兒預后的相關性*

單新潔，祁曉婷

(1.新疆維吾爾自治區兒童醫院檢驗科，新疆烏魯木齊 830054；2.新疆維吾爾自治區人民醫院臨檢中心，新疆烏魯木齊 830001)

兒科急危重癥的治療一直以來是兒科治療的重點領域，早期評估兒科重癥監護病房(PICU)患兒的死亡風險對于臨床制訂治療方案具有重要意義。多年來，臨床上均采用各種死亡風險量表來評估預后不良風險，其中以兒童死亡風險(PRISM)評分最為常用[1]，目前已更新至第三代；但臨床實踐表明[2-3]，該量表以入住PICU后12 h或24 h內各項指標的最差值作為評分依據，存在早期治療對評估結果干擾和夸大預測死亡風險的缺點。由于臨床指標具有動態變化快的特性，且不同醫生進行評分時存在一定程度的主觀性，所以亟須尋求較為客觀的指標來增加預測死亡風險的能力。γ-谷氨酰轉移酶(GGT)是將谷胱甘肽上γ-谷氨酰基轉移至另一個肽或氨基酸上的酶，其在臨床實踐中通常作為肝功能的標志物。該酶也存在于肝外組織中，包括淋巴細胞、成纖維細胞、脈絡叢、附睪、腎和肺，在早期診斷心肌梗死、神經肌肉疾病、肺和胰腺等疾病的診斷和評價中均有應用[4]。研究表明，GGT能夠催化細胞外谷胱甘肽的水解，對機體的抗氧化能力具有積極作用[5]。尿酸是嘌呤(腺苷和鳥苷)分解代謝的終產物，研究指出，患兒機體尿酸水平升高與重癥兒科患兒的細胞損傷和死亡率增加相關，而與基礎疾病無關[6]。最新報道指出GGT和尿酸可作為急性心肌梗死、肝硬化和敗血癥等疾病預后的預測標志物，其水平升高提示危重患者的死亡風險增加[7-8]。目前并沒有足夠的研究證實GGT和尿酸水平與PICU患兒預后之間的關系。為此筆者團隊進行了一項回顧性研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年7月至2018年12月新疆維吾爾自治區人民醫院PICU收治的247例患兒，年齡1～12歲，男144例，女103例，排除入PICU后24 h內出院或死亡的患兒及臨床資料不完整的患兒。PICU住院期間共有31例患兒死亡，死亡率為12.55%，據此分為死亡組和存活組。

1.2方法

1.2.1觀察指標 比較存活組和死亡組患兒的一般資料和醫療干預情況，其中一般資料包括患兒性別、年齡、疾病種類、住PICU時間、臨床結局(存活或死亡)、血壓、心率、是否發生菌血癥等臨床資料及治療干預(包括機械通氣、正性肌力藥物使用、腎臟替代治療、心肺復蘇等)。

1.2.2實驗室指標 入PICU后立即檢查血常規(主要觀察白細胞、血小板等)、血生化[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、GGT、尿酸、肌酐等]、凝血指標[凝血活酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)]等。血生化檢查采用生化分析儀，購自日本日立公司；血常規檢測采用全自動血細胞分析儀，購自中國江蘇英諾華公司，型號HB7021；PT、APTT指標采用全自動凝血分析儀和凝固法檢測，購自中國深圳雷杜生命科學股份有限公司。

1.3PRISM評分 采用第三代PRISM評分[9]在患兒入PICU后12 h或24 h內進行評估，包括血壓、心率、呼吸頻率、氧合指數、動脈二氧化碳分壓、格拉斯哥昏迷評分、瞳孔反應、PT/APTT、總膽紅素、血鉀、血鈣、血糖、碳酸氫鹽等14個生理參數。總分73分，分數越高說明預后越差。

2 結 果

2.1一般資料及實驗室指標比較 臨床資料顯示，死亡組在GGT、尿酸水平、PRISM評分及菌血癥發生率方面高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒臨床資料和實驗室指標比較

續表1 2組患兒臨床資料和實驗室指標比較

2.2PICU患兒死亡的危險因素 多因素Logistic回歸分析顯示，GGT(OR=1.155，95%CI1.034～1.289)、尿酸(OR=5.970，95%CI1.020～34.961)水平及PRISM評分(OR=1.079，95%CI1.038～1.122)是患兒PICU期間死亡的獨立風險評估指標(P<0.05)，見表2。

表2 PICU患兒死亡的危險因素Logistic回歸分析

注:-表示此項無數據。

2.3GGT、尿酸和PRISM評分預測PICU患兒死亡風險的ROC曲線 ROC曲線顯示，GGT(AUC=0.883，95%CI0.805～0.961)與PRISM評分(AUC=0.873，95%CI0.795～0.951)和尿酸(AUC=0.844，95%CI0.764～0.924)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。GGT、尿酸與PRISM評分聯合預測的AUC=0.967，95%CI0.920～1.000顯著高于三項指標單獨預測(GGTvs.聯合預測：Z=2.147，P=0.035；尿酸vs.聯合預測：Z=3.480，P=0.000；PRISM評分vs.聯合預測：Z=2.466，P=0.013)。GGT的最佳臨界值為52.57 U/L，尿酸的最佳臨界值為7.36 mg/dL，PRISM評分的最佳臨界值為15分，此時，以GGT、尿酸和PRISM評分構成的預測列線圖聯合預測在評估PICU患兒死亡的靈敏度和特異度分別為93.55%和94.91%。見表3、圖1～3。

表3 GGT、尿酸、PRISM評分及三者聯合預測PICU患兒死亡風險的AUC及診斷效能

注:-表示此項無數據。

圖1 GGT、尿酸、PRISM評分及三者聯合用于預測PICU患兒死亡風險的ROC曲線

圖2 GGT、尿酸和PRISM評分預測患兒死亡的列線圖

圖3 GGT、尿酸和PRISM評分預測患兒死亡列線圖的內部校正曲線

3 討 論

對PICU患兒進行預后早期評估一直以來是兒科專家探討的方向，采取各種措施對患兒預后進行有效評估不僅有助于制訂科學的治療方案，對于節約醫療資源，避免盲目浪費也有重要意義。以往臨床醫生多根據實驗室和臨床癥狀開發了如PRISM評分等許多評分系統，用來確定PICU患兒的死亡風險和疾病嚴重程度[10]。雖然這些評分方法經過了大樣本的論證，具有一定的實用性，但是同樣存在不同程度的缺陷，而且不同醫生對于獲得的評分有不同程度的主觀理解。另一方面，許多其他因素也可能影響PICU患兒的死亡率，在最近的研究中有學者發現[11]，GGT和尿酸水平高低與危重患者的預后具有一定相關性，且這些標志物已經被某些指南建議作為評估患者預后或者死亡的獨立相關因素。

本研究中，247例患兒PICU住院期間死亡率為12.55%，與國內其他學者報道的死亡率相接近(8.00%～17.63%)[12]。同時對死亡患兒和存活患兒的臨床資料進行對比后發現，GGT、尿酸水平、PRISM評分及是否發生菌血癥與患兒死亡存在一定相關性。進一步對存在差異的指標進行多因素回歸分析后得出了GGT、尿酸水平和PRISM評分過高是患兒死亡的獨立危險因素。以往的研究顯示，有創機械通氣和使用正性肌力藥物與患兒預后不良有關[13]，但本研究中并無此結論，考慮可能與樣本量較小有關。另外，菌血癥對患兒預后不良的影響因素已經得到公認，但可能也與樣本量或者一些其他因素有關，多因素回歸分析并未得出菌血癥是導致患兒預后不良的獨立危險因素。另有研究表明，GGT水平和菌血癥嚴重程度呈正相關[14]，這也在一定程度上與本研究的結論相符合。菌血癥會引起機體產生嚴重的氧化應激和炎性反應，導致大量氧自由基和炎癥因子釋放。各種抗氧化酶所形成的抗氧化系統是抵抗這種損害的第一道防線。研究表明，GGT作為一種質膜酶有助于抵抗機體的氧化應激反應，且GGT作為γ-谷氨酰基循環的一部分，其在維持還原型谷胱甘肽穩態中起關鍵作用[15]。而還原型谷胱甘肽在體內能夠與過氧化物和氧自由基相結合，對抗機體的氧化應激反應和炎癥損傷，保護細胞膜中含巰基的蛋白質和含巰基的酶不被破壞，同時減少自由基對重要臟器的損傷[16]。由氧化應激引起的較高GGT活性有助于還原型谷胱甘肽的增加。基于這一結論，筆者認為GGT水平可反映機體氧化應激及炎性反應導致的損傷程度。

關于尿酸和患兒預后的關系，已有研究表明，血尿酸水平與患兒機體感染嚴重程度存在相關性[17]，也有研究不認可這一結論[18]。國外有研究指出，患有心血管疾病、腎臟疾病及高尿酸血癥的患兒死亡風險更高[19]。在本研究中筆者團隊得出了尿酸水平升高是引起PICU患兒死亡的獨立危險因素，在一定程度上證實了尿酸水平與患兒預后的相關性。考慮到樣本量較小的因素，這一結論尚需要進一步的論證。

將多因素分析得出的GGT、尿酸和PRISM評分三項獨立危險因素納入ROC曲線分析，結果顯示，三者在預測PICU患兒死亡的AUC均較高。而三項指標聯合能夠更好地預測PICU患兒死亡風險，并且獲得了較為可靠的臨界值，特別是GGT和PRISM評分的臨界值與國內外報道相符合[20]。應用三項指標聯合預測的靈敏度和特異度均較高，具有很好的臨床應用價值。這就提示在利用以往的量表進行評估患兒病情嚴重程度的時候可以利用上述兩項指標進一步提高預測水平，以便制訂更加科學的方案。

4 結 論

筆者通過對比PICU住院期間死亡患兒與存活患兒的臨床資料和實驗室指標，分析發現GGT、尿酸水平和PRISM評分是PICU患兒死亡的獨立危險因素，GGT、尿酸水平用于評估患兒PICU住院期間死亡風險方面具有良好的預測價值，而兩者與PRISM評分聯合預測患兒PICU死亡風險的效能更好。