丙泊酚分別復合地佐辛和不同劑量的納布啡用于無痛胃腸鏡檢查的效果觀察

朱何葉，曾維云，徐 夏，盧德強，蔣良富

(海南省三亞中心醫院/海南省第三人民醫院麻醉科，海南 三亞 572000)

常規胃腸鏡檢查帶給患者痛苦深、不適感強而導致不少患者依從性差，無痛胃腸鏡的應用則極大的提高了患者依從性、耐受性[1,2]，在臨床的應用也越來越廣泛。但在麻醉中單純應用丙泊酚，患者仍會出現疼痛感，導致劑量加大、循環抑制程度明顯、麻醉效果不佳等[3]；另外，無痛胃腸鏡檢查大多為淺麻醉且屬于侵入性操作，導致患者有較高的并發癥：因此，尋求臨床效果好、應激反應低且并發癥少的麻醉方式仍是當前的研究熱點。而國內外多個研究表明[4,5]，納布啡具強效鎮痛效果，且在臨床上的應用日益增大。基于此，現選取我院行無痛胃腸鏡檢查的患者作為研究對象，觀察地佐辛與納布啡及不同劑量納布啡的麻醉效果。研究結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年4月至2019年4月我院收治的行胃腸鏡檢查的117例患者進行前瞻性隨機對照研究，按簡單隨機數字表法分成3組，每組39例。丙泊酚+地佐辛記為A組，男20例，女19例；年齡41～59歲，平均年齡(52.36±7.72)歲；體質量指數(body mass index，BMI)18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.23±3.89)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級30例、Ⅱ級9例。丙泊酚+低劑量納布啡記為B組，男22例，女17例；年齡40～60歲，平均年齡(51.33±7.59)歲；BMI 18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.15±3.97)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級27例、Ⅱ級12例。丙泊酚+高劑量納布啡記為C組，男19例，女20例；年齡42～60歲，平均年齡(51.43±7.71)歲；BMI 18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.45±3.98)kg/m2；ASA分級，Ⅰ級29例、Ⅱ級10例。納入標準：①均符合《中國消化內鏡診療鎮靜 麻醉專家共識意見》[6]中相關標準；②心肺功能、呼吸功能正常；③臨床資料完整；④患者均知曉本次研究目的，并同意任一種麻醉方案。排除標準：①藥物過敏；②合并急性結腸炎、先天性消化道畸形、腹腔內廣泛黏連；③藥物依賴者。所有患者均簽署知情同意書，且3組患者年齡、ASA分級等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2 方法:A組、B組、C組分別予5mg地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329)、0.10mg/kg納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20130127)、0.15mg/kg納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20130127)，靜脈60s注射完全，給藥5min后均靜脈泵注1.5mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準字J20080023)，初始350 mg/h，鏡檢開始調整為3～5mL·kg-1·h-1。在檢查過程中視患者體動程度調整/追加丙泊酚，若患者脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<90%調整患者體位、面罩給氧或機械通氣，若平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)下降程度低于基礎值30%則給予5 mg麻黃堿，若心率(heart rate，HR)低于55次/min則給予0.3 mg阿托品。術畢送入恢復室，患者完全清醒及各生命體征平穩后離開手術室。

1.3 觀察指標:①生命體征。收集3組患者在麻醉前5min(T0)、睫毛反射消失(T1)、胃腸鏡檢查開始(T2)、術畢(T3)時點的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、SpO2、HR資料，并行比較。②丙泊酚用量及疼痛、認知評分及生化指標。以數字模擬評分法(numerical rating scale，NRS)評價3組患者蘇醒時的疼痛程度，得分越高示疼痛程度越深；簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評價認知功能，得分越低可能存在認知功能障礙風險越高。胃鏡腸鏡檢查6h后采集肘靜脈血，ELISA血清中高遷移率族蛋白-1(high mobility group protein box-1，HMGB-1)、γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、C反應蛋白(C reactive protein，CRP)，并采用放射免疫沉淀法檢測血清丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)含量。③并發癥。

2 結 果

2.1 生命體征:3組患者生命體征參數均隨時間變化而變化(P<0.05)。組內不同時點兩兩成對比較顯示，3組患者SBP、DBP、SpO2、HR水平均呈現先下降后上升的趨勢(P<0.05)。組間不同時點兩兩成對比較結果顯示，3組患者T1、T2、T3的SBP、DBP、SpO2、HR均顯著低于T0(P<0.05)，且3組間同時點比較均無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組患者不同時點生命體征比較

注：*示與T0比較，P<0.05；#示與T1比較，P<0.05；^示與T2比較，P<0.05

2.2 丙泊酚用量及疼痛、認知評分:3組患者在丙泊酚用量、NRS評分及生化指標上比較差異顯著(P<0.05)，且以C組患者丙泊酚用量、NRS評分、生化指標顯著低于A組、B組(P<0.05)，B組丙泊酚用量、NRS評分、生化指標顯著低于A組(P<0.05)；而3組患者在MMSE評分上比較均無顯著差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組患者丙泊酚用量及疼痛認知評分比較

注：①示與A組比較，t=13.716、4.85、3.601、9.257、9.842、5.137、27.083、9.286、9.658、15.78、12.52、7.516，P<0.05；②示與B組比較，t=12.247、9.532、6.066、7.146、2.431，P<0.05

2.3 并發癥:3組患者并發癥發生率具顯著差異(P<0.05)，且以C組發生率顯著低于A組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組患者并發癥比較n(%)

注：①示與A組比較，χ2=6.642，P<0.05

3 討 論

盡管我國臨床很長一段時間內都在應用常規胃腸鏡檢查，其操作技術成熟、費用低廉，但檢查過程中，患者處于意識完全清醒狀態，而在檢查過程中，胃腸鏡檢查可刺激結胃腸而導致交感神經過度興奮，并引發惡心、嘔吐、嗆咳、腹痛等事件導致醫生操作困難，也導致患者因恐懼、不適而無法配合；另外，插入時也會對咽壁產生刺激而引發應激反應，且胃腸道也因牽拉而引起的劇烈疼痛可能致使患者出現心臟驟停。隨人們生活水平提高、無痛內鏡技術完善、患者認知提高等，越來越多消化內科患者選擇無痛胃腸鏡。

無痛胃腸鏡是在常規內鏡檢查中結合現代麻醉技術，患者在檢查過程中處于淺睡眠的麻醉狀態，其不適感、疼痛感、應激反應大大降低。丙泊酚因起效快、麻醉深度好、蘇醒快、藥效穩定等特點，在無痛胃腸鏡、宮腔鏡、人工流產術中作為首選麻醉用藥[7,8]；但單純應用丙泊酚，劑量大、推注快導致呼吸抑制、心血管抑制程度明顯，因此臨床麻醉采取以丙泊酚復合其他藥物的方式，其中以復合阿片類為常見麻醉方案。阿片類受體可分為κ、μ、δ三種，其中κ受體不會產生呼吸抑制作用。地佐辛對κ受體激動，對μ受體兼有激動拮抗雙重作用，對δ受體部分激動，在注射10min后分布可達95%[9]，其鎮痛、鎮靜效果較好。本組案例結果顯示，3組患者生命體征在T1時刻顯著變化，至T3時刻逐漸恢復正常，但3組患者同時點各組間之間無顯著差異，且3組患者術后MMSE評分也無顯著差異，表明地佐辛、納布啡均有良好的麻醉效果，對患者認知功能影響小。相比于納布啡，地佐辛組丙泊酚用量、NRS顯著升高，提示納布啡鎮痛效果更好、時間更長，這與周俊輝等[10]的研究一致；且就相關生化指標比較，B組、C組手術創傷所引發的炎性反應(HMGB-1、IFN-γ、CRP)、氧化應激(MDA)的激活程度更小；更為重要的是，相比于A組51.28%的并發癥發生率，B組并發癥發生率降低，而C組發生率則明顯低于A組發生率(P<0.05)：因地佐辛對δ受體有激動作用導致仍存在呼吸抑制作用[11]。納布啡是一種親脂性的半合成阿片樣物質，作為κ受體激動劑、μ受體拮抗劑，因雙重療效可促使鎮痛程度趨于平衡而表現為鎮痛效果更好；其作用時間較長，因此術畢仍可提供一定的鎮痛效果而表現為疼痛下降，進而減輕各不良生理、心理影響；另外，因為可以減輕μ受體作用，因此可降低呼吸抑制、惡心嘔吐反應[12]，而表現為副作用小。另外，就不同劑量的納布啡比較，以高劑量的C組作用效果更好，這可能是因為納布啡分布作用部位的半衰期較長，在治療10min后其分布低于50%，因此高劑量的C組臨床效果更好。

總而言之，采取丙泊酚復合納布啡的麻醉方案要優于丙泊酚復合地佐辛，而納布啡方案中以高劑量優于低劑量；但臨床實際采取何種方案，還需根據患者自身要求及特征進行選擇。