康柏西普或雷珠單抗聯合激光治療BRVO合并黃斑水腫的效果比較

宋清雪, 馬 鶴

(遼寧省遼陽市中心醫院眼科, 遼寧 遼陽 111000)

視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是常見視網膜血管疾病，其發生主要和高血壓、糖尿病、眼內灌注壓高、動脈硬化等因素有關聯，一般會引起黃斑水腫和視網膜新生血管形成，而長期黃斑水腫是導致患者視力損害的重要因素[1,2]?，F階段臨床上主要采用視網膜激光光凝治療，然而單純激光治療視力改善不理想，而抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物可以有效改善視力，減輕血管滲漏導致的水腫[3]。為此，本研究比較兩種抗 VEGF 藥物分別聯合激光治療BRVO合并黃斑水腫的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院2016年3月至2019年6月在我院治療的BRVO合并黃斑水腫患者89例(89眼)作為研究對象。納入標準：①均行裂隙燈、眼底及熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)等檢查明確診斷；②最佳矯正視力( best corrected visual acuity,BCVA) <0.5、黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)>250μm；③病程≤6月；④自愿加入試驗者。排除標準：①有眼部治療史；②確診或疑似糖尿病性視網膜病變、黃斑裂孔、視網膜血管炎、青光眼等眼部疾?。虎劢趹冒⑺酒チ?、氯丙嗪或視網膜神經毒性藥物者。本研究經倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。將研究對象采取簡單隨機分組分為觀察組(45例45眼)和對照組(44例44眼)，其中觀察組男23例，女22例，年齡41～78歲，平均(56.31±5.52)歲，病程6d～6個月，平均(4.01±0.92)個月；對照組中男24例，女20例，年齡42～81歲，平均(57.43±4.18)歲，病程8d～6個月，平均(3.88±0.85)個月。各組患者年齡、性別、病程等一般資料之間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者術前均行淚道沖洗，抗生素眼液點眼，觀察組在患眼顳下或鼻下方距角鞏緣4mm處穿刺注射10mg/mL的康柏西普(成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012)0.05mL(0.5mg)，盡可能避開阻塞區域與結膜血管，術畢涂抹抗生素眼膏，包眼。對照組注射雷珠單抗(瑞士Novartis Pharma Stein AG，國藥準字S20110085)0.05mL(0.5mg) ，其余操作同觀察組。注射康柏西普或雷珠單抗后7d兩組患者均由同一位醫生行視網膜激光光凝術：采用激光機距離光斑中心500μm外行格柵光凝，對FFA檢查示周邊視網膜存在毛細血管無灌注區行象限性光凝。激光參數:波長532nm，功率100～200mW，光斑直徑100～200μm，曝光時間0.1～0.15s。兩組患者依據復診情況決定是否重復應用抗VEGF藥物，如果BCVA下降兩行及以上或CMT增厚超過100μm，則予以相應注射藥物治療。

1.3 觀察指標:分別在治療前及治療后1、2、3個月應用國際標準視力表測量術眼BCVA；行OCT檢查，測量CMT、視網膜外核層厚度(outer nuclear layer thickness，ONLT)；觀察兩組治療期間并發癥及復發情況；分析治療后3個月BCVA與CMT及ONLT的關系。

2 結 果

2.1 治療前后兩組患者BCVA對比:經重復測量數據方差分析，結果顯示BCVA在不同時間及組間與時間交互作用上差異有統計學意義(P<0.05)，在組間無統計學意義(P>0.05)。重復測量數據的方差分析事后多重比較結果顯示，兩組BCVA隨治療后時間延長有上升趨勢，治療后不同時間點BCVA均高于治療前(P<0.5)。兩組治療前BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后1、2、3個月BCVA高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者BCVA對比

2.2 治療前后兩組患者CMT對比:經重復測量數據方差分析，結果顯示CMT在不同時間上差異有統計學意義(P<0.05)，在組間上及組間與時間交互作用上均無統計學意義(P>0.05)。重復測量數據的方差分析事后多重比較結果顯示，兩組CMT隨治療后時間延長有降低趨勢，治療后不同時間點CMT均低于治療前(P<0.5)。兩組治療前、治療后1、2個月CMT比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后3個月CMT低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者CMT對比

2.3 治療前后兩組患者ONLT對比:經重復測量數據方差分析，ONLT在不同時間上差異有統計學意義(P<0.05)，在組間上及組間與時間交互作用上均無統計學意義(P>0.05)。重復測量數據的方差分析事后多重比較結果顯示，兩組ONLT隨治療后時間延長有降低趨勢，治療后不同時間點ONLT均低于治療前(P<0.5)。兩組治療前、治療后1個月ONLT比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組治療后2、3個月ONLT低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者ONLT對比

2.4 治療后3個月BCVA與CMT、ONLT相關性:相關性分析結果顯示，兩組治療后3個月BCVA與CMT無明顯相關性(P>0.05)，觀察組和對照組BCVA與ONLT均呈正相關(r=0.631、0.669，P<0.05)。見表4。

表4 治療后3個月BCVA與CMT ONLT相關性

2.5 兩組并發癥發生狀況:首次玻璃體腔注射后3個月內，觀察組和對照組各有10眼和12眼重復注射，再次注射康柏西普或雷珠單抗后，CMT均有明顯下降。兩組患者治療過程中均未有明顯眼部或全身不良反應。

3 討 論

BRVO合并黃斑水腫會引起視網膜光感受器細胞調亡，如果不及時干預將會對患者視力造成嚴重損害?，F如今治療本病主要是視網膜激光光凝術和抗VEGF藥物，前者可通過局部光感受器細胞的損傷使內層視網膜的含氧量增加，改善毛細血管灌注區域缺氧，降低毛細血管網及靜脈血管壓力，以此減輕黃斑水腫[4]。而后者可阻斷VEGF及VEGF受體結合，減少血管滲漏，改善缺血情況，進而促進視網膜內滲液吸收與減輕黃斑水腫程度[5]。

雷珠單抗及康柏西普都是國內治療黃斑水腫主要應用的抗VEGF藥物，本研究結果顯示，兩組CMT、ONLT隨治療后時間延長有降低趨勢，BCVA有升高趨勢，治療后不同時間點CMT、ONLT均低于治療前，BCVA均高于治療前，說明兩種VEGF藥物聯合眼底激光治療效果顯著，有助于改善患者的視力，CMT及ONLT明顯變薄，視網膜水腫減輕，黃斑水腫得到緩解。研究結果顯示觀察組治療后1、2、3個月BCVA高于對照組，觀察組治療后3個月CMT低于對照組，觀察組治療后2、3個月ONLT低于對照組，差異有統計學意義，說明與雷珠單抗聯合眼底激光治療比較，康柏西普聯合眼底激光治療在視力改善上優于雷珠單抗聯合眼底激光治療，在治療后3個月CMT及ONLT方面也更優。雷珠單抗作為早期運用于治療各種原因引起黃斑水腫的抗VEGF藥物，其生物利用度高，能有效阻斷血管滲漏，改善眼內環境[6]。康柏西普作為新型抗VEGF藥物，與VEGF結合率強，能夠在玻璃體內維持時間長[7]。相關研究顯示，該抗VEGF藥物在治療各種原因引起黃斑水腫中的療效顯著[8]。本研究結果顯示，兩組患者首次玻璃體腔注射抗VEGF藥物后，觀察組和對照組各有10眼和12眼重復注射，在治療過程中均未有明顯眼部或全身不良反應。提示兩種抗VEGF藥物聯合眼底激光治療的安全性較好，考慮到本研究限于研究樣本及研究時間的不足，對于兩種抗VEGF藥物聯合眼底激光治療的長期療效及安全性仍需做進一步的深入研究。

本研究結果顯示，兩組治療后3個月BCVA與CMT無明顯相關性，與ONLT均呈正相關。相關學者實驗研究發現，在視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的動物模型中，外核層存在腫脹而且液化壞死，并且引起視網膜光感受器層細胞丟失[9]。提示視力的提高與視網膜外核層厚度存在聯系，為此ONLT能反映疾病嚴重程度，作為視力恢復的參考依據。

綜上所述，康柏西普聯合眼底激光治療在BRVO合并黃斑水腫患者視力改善、抑制黃斑水腫效果優于雷珠單抗聯合眼底激光治療，兩種抗VEGF藥物聯合眼底激光治療的并發癥少。術后視力與ONLT有相關性，為本病的治療及術后視力的恢復狀況的評價提供依據。