急性非創傷性胸痛患者早期心電圖篩查的質量管理研究

武妍 王英 李小珍 劉鵬程 鄧偉 陳聿奇 賈亮 何霞婷

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇 蘇州 215000)

急性胸痛是急診室患者就診的主要原因之一，據美國統計在2010年急診室胸痛患者超過700萬人次/年，占總急診患者 5.4%[1]，我國北京地區橫斷面研究[2]顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%，我院2017年急診患者總數為120 911人次，其中急性非創傷性胸痛患者，占急診內科患者的5.17%。創傷性胸痛患者受傷原因、部位明確，護士分診時難度不大，但非創傷性胸痛病因復雜，包括急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)、以急性主動脈夾層(Acute aortic dissection，AAD)為主的急性主動脈綜合征(Acute aortic syndrome，AAS)、以急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE)為主的“急性肺動脈綜合征”及張力性氣胸(Tension pneumothorax)等高危胸痛[3]。在美國約有5%的ACS患者因癥狀不典型從急診直接離院，其中16%的患者因不適當離院導致錯失救治時機而死亡[4]，故此對急診非創傷性胸痛患者進行準確分診，是急診預檢分診質量管理的重要內容。我院于2016年11月通過國家胸痛中心認證，在胸痛中心建設前已開展預檢分診時早期心電圖篩查，但仍存在胸痛患者早期心電圖漏檢。2018年開始針對急性非創傷性胸痛患者，在預檢分診時行早期心電圖篩查進行標準化和系統的質量管理，包括信息標準化質量管理和分層級質控。本研究采用回顧性對比研究方法，對行早期心電圖篩查質量管理前后1年急性非創傷胸痛患者的診療情況進行比較，探討急診預檢分診時行早期心電圖篩查質量管理在急性非創傷性胸痛患者預檢分診中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性調取我院2017年1月-2018年12月急診分診數據，通過專家組討論，納入標準：(1)急診就診主訴胸痛，資料齊全者。(2)急診診斷為急性心肌梗死、急性肺栓塞、自發性氣胸、主動脈夾層、腹主動脈瘤。(3)年齡≥14歲。排除標準：(1)創傷性胸痛患者。(2)院外已明確診斷的胸痛患者。通過數據整理將2017年、2018年兩年中急診非創傷性胸痛預檢分診患者分為兩組。對照組：為2017年數據，早期心電圖篩查質量管理前；觀察組：為2018年數據，為早期心電圖篩查質量管理后。最終對照組入選2 803例患者，觀察組入選3 028例患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1對照組 (1)對急診胸痛患者，分診護士給予優先分診，采用“一看 、二問、三查 、四分診”同時結合“PQRST”[5]公式對胸痛患者進行詳細評估，通過全面評估后確認患者分級，按照2012年國家衛健委發布的《醫院急救科規范化流程》Ⅰ～Ⅳ級病情嚴重程度分級[6]。(2)Ⅰ、Ⅱ級為高危胸痛患者，如面色蒼白伴大汗淋漓、血流動力學不穩定，懷疑ACS、肺栓塞、主動脈夾層等患者，即刻送入急診復蘇區或搶救區室給予急救護理同時完成心電圖。(3)年齡>35歲，下頜以下至臍部以上疼痛，如主訴胸痛、胸悶、腹痛、肩頸疼痛等情況，預檢分診時行早期心電圖篩查，由搶救室醫生判讀心電圖，并結合患者主訴確定患者病情分級及就診區域。(4)年齡<35歲，既往有高血壓、心臟病史，或患者有胸悶胸痛、心悸等癥狀，預檢分診時行早期心電圖篩查；無上述既往病史和癥狀者，不常規行早期心電圖篩查。(5)其他患者則按先就診再完善心電圖檢查流程進行診療行為。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上，增加了信息標準化質量管理和分層級預檢分診質量控制，具體如下。

1.2.2.1急診預檢分診信息標準化質量管理 (1)使用信息化預檢分診系統(麥迪斯頓急診信息系統)：該系統預檢分診模塊以臺灣急診檢傷與急迫度分級量表為基礎，我們結合《急診預檢分級分診標準》[7]和我院急診預檢分診具體要求，對該系統分診指引進行標準化改進。針對胸痛患者，護士錄入胸痛主訴，系統提示不同胸痛癥狀，與不同分級的分診依據相對應；快速監測患者生命體征并上傳，完成改良早期預警評分(MEWS)評估，系統顯示患者推薦分級，分診護士結合病情評估，確認或糾正系統分級及就診區域后打印電子分診單，更加有效地完善信息化預檢分診。(2)設置早期心電圖篩查信息化質量管理功能：系統設置篩查條件為年齡>35歲，下頜以下至臍部以上疼痛，如主訴胸痛、胸悶、腹痛、肩頸疼痛等情況，符合條件時系統彈窗提示該患者要行心電圖篩查，若不處理則不能完成預檢分診錄入步驟，心電圖完成后同樣由搶救室醫生判讀，并指導分級；同時將異常心電圖直接上傳或者發送至胸痛中心微信群，群內心內科醫生可第一時間對異常心電圖進行解讀，并在到達急診前介入患者診治，高危心梗患者可盡早啟動導管室，縮短患者救治時間 。(3)針對部分在預檢分診時拒絕行心電圖篩查的患者，系統提示記錄其拒絕心電圖篩查原因，進入下一步分診路徑。

1.2.2.2分層級預檢分診質量控制 在信息標準化管理的基礎上，每日日班分診組長對前一天分診記錄通過系統檢索查看早期心電圖篩查落實情況，對于篩查標準內患者沒有完善心電圖檢查的護士會在科室微信群內點名，并要求其說明該患者未行心電圖篩查的原因，必要時護士長跟進管理；護士長每周對預檢分診及胸痛患者早期心電圖篩查進行質控，每月匯總現場及信息質控數據進行質量分析，并針對性進行分診案例討論；科護士長每季度對急診預檢分診質量管理，加強分層級質量控制；胸痛中心每季度進行胸痛聯合質量會議，反饋并分析相關質控數據。

1.3評價指標 (1)高危胸痛檢出率：(高危胸痛患者例數/同期胸痛患者總數)×100%。(2)高危胸痛漏檢率：(將分診級別較高的胸痛患者分入較低分診級別的例數/同期胸痛患者總數)×100%。(3)分診過度率：(將分診級別較低的胸痛患者分入較高分診級別的例數/同期胸痛患者總數)×100%。(4)首份心電圖時間：患者入院至第一次心電圖完成時間。(5)患者入院至球囊擴張時間(D2B)。(6)胸痛患者死亡率：(胸痛患者死亡例數/同期胸痛患者總數)×100%。

2 結果

表2 兩組患者高危胸痛檢出率、高危胸痛漏檢率、分診過度率、胸痛患者死亡率、首份心電圖時間、D2B時間比較[M(P25,P75)] 例(%)

3 討論

3.1早期心電圖篩查質量管理對高危胸痛檢出率、高危胸痛患者漏檢率、首份心電圖完成時間的影響 國內文獻報道[8-11]，青年急性心肌梗死患者數量呈上升趨勢,為了避免漏檢青年心肌梗塞患者，我們將早期心電圖篩查患者的年齡定在35周歲及以上。有些隱匿性疾病或臨床癥狀不典型時，單純憑借預檢分診時患者主訴和基本查體不能做出準確判斷[12]，分診不足主要見于老年多器官功能障礙、不典型性心臟病及氣胸患者[13]。為了降低漏檢率，及早發現高危胸痛患者，我院在接診患者的第一時間，預檢分診時即給予心電圖篩查。為避免漏診非典型性心梗患者，臨床癥狀表現為下頜以下至臍部以上疼痛，如主訴胸痛、胸悶、腹痛、腹瀉、肩頸疼痛、牙痛等情況，均需要完善心電圖檢查。對照組患者是在系統標準化管理前，分診護士因干擾、繁忙、或個人經驗及依從性等原因導致漏檢、首份心電圖完成時間欠理想。觀察組早期心電圖篩查標準化質量管理，在系統中明確篩查的標準，并通過彈窗提示，從系統角度提高了管理質量,分層級質控落實強化了標準化管理體系。同時信息化分診指引的應用，采集生命體征評估MEWS評分,結合早期心電圖評估,提高了對高危胸痛患者分診的規范性和準確性，降低高危胸痛患者漏檢率,減少了高危胸痛患者因分診不足，而導致分級錯誤后等待就診過程中出現病情變化的風險。中國胸痛中心認證標準中要求首份心電圖在患者首次醫療接觸后10min內完成[14]。觀察組通過質量管理后，2018年首份心電圖平均完成時間僅為3min，遠低于胸痛中心管理規范對首份心電圖的時間要求。急診分診的重中之重是避免漏診高危患者，通過流程的優化和標準化管理系統的應用，我們提高了高危胸痛檢出率、降低了高危胸痛患者漏檢率、顯著縮短首份心電圖完成時間，提高了對高危胸痛患者的分診效率。

3.2早期心電圖篩查質量管理一定程度上增加分診過度率 早期心電圖篩查質控管理后心電圖檢查完成率明顯升高，高危胸痛患者漏檢率降低，為了保障患者安全，心電圖檢查完成后均由搶救室醫生判讀，針對判讀為異常心電圖的患者，均會先將其分診為二級患者安置在搶救室就診，所以在一定程度上會出現分診過度情況，增加搶救室工作量。與分診過度相比，分診不足對于患者、家屬及醫院的影響更為重要。分診過度時雖然可能會存在一定醫療浪費現象，但有助于篩選出那些不易被發現的真正需要急救的患者，避免漏診，保障醫療安全[13]。且這種分診過度與我院目前使用三區四級分診標準[6]，未設立獨立的優先診療區，將三級患者引導至急診診室就診相關，故此針對心電圖異常的患者會安置在搶救室，導致分診過度。2018年《急診預檢分診專家共識》提出的四區五級分診標準[15]，設立優先診療區可以更恰當地完善這部分患者的就診流程，解決這種分診過度問題。

3.3早期心電圖篩查質量管理對D2B時間、胸痛患者死亡率的影響 本研究兩組患者中Ⅰ級、Ⅱ級重危胸痛患者急救流程基本一致，都是直接進入復蘇區、搶救區急救處置時檢查心電圖。預檢分診時早期心電圖篩查主要針對癥狀不典型、病情相對隱匿，容易分級錯誤為Ⅲ級入診室處置的高危患者，針對這部分患者護士在預檢分診時第一時間進行心電圖篩查后，能及時分析患者心電圖變化，特別是急性心肌梗死患者，我們縮短了心肌梗死診斷時間，但這部分患者在整體中占比較少，在數據分析中沒有顯示較多的差異。另外，影響D2B時間有多種因素，包括導管室的銜接及手術人員協調問題等，同時還包括患者家屬對PCI手術認知不同，在一定程度上都會影響D2B時間，所以單從預檢分診時早期心電圖質量控制方面對D2B時間的影響并不大。根據統計數據來看，針對胸痛死亡患者，主要致死原因為主動脈夾層破裂及大面

積心肌梗死，因例數較少所以可能存在統計學偏差。但是，我們也可以看到，在2018年有更多的患者，特別是更多的高危胸痛患者，死亡人數卻較2017年有所下降，只是死亡人數較少，兩組之間雖然差異無統計學意義，但是仍然看到了表觀的死亡率下降，我們會進一步統計多階段更大數據的信息。

綜上所述，對急性非創傷性胸痛患者早期心電圖篩查進行質量管理，進一步優化了急診非創傷性胸痛患者預檢分診流程，為急性胸痛患者提供高效的診療服務，明顯縮短了首份心電圖完成時間，提高了急性非創傷性胸痛患者高危胸痛檢出率、降低了漏檢率，進一步保障了急診患者生命安全。