成人機械通氣聲門下吸引策略的最佳證據(jù)總結

魏亞倩 曹子璇 包蕓 鄒曉月

(1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000；2.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)因發(fā)病率及病死率較高，已成為機械通氣患者嚴重的并發(fā)癥之一，是危重癥患者重要致死原因[1]。使用氣管插管時氣囊和聲門下形成死腔，積聚一定的分泌物，可因呼吸、氣囊壓力不足移行至下呼吸道導致VAP的發(fā)生，傳統(tǒng)的氣管插管和常規(guī)吸引方法很難直接吸出[2]。因此，國內外大量VAP預防指南[3-4]中將聲門下吸引作為防范VAP的重要措施之一。聲門下吸引又稱氣囊上滯留物引流，是指使用附加于氣管套管內的引流管對氣囊上滯留物進行負壓引流的一項操作技術，從而可減少“黏液湖”的形成和口咽部、胃腸道致病菌逆行吸入的機會，降低VAP的發(fā)生率[5]。然而目前對于聲門下吸引滯留物操作并沒有循證實踐證據(jù)總結，其方式的選擇、負壓的調節(jié)、具體操作方法及注意事項并不明確。因此，護理人員以循證理論為指導做出科學、正確、有效的護理決策來進行聲門下吸引顯得至關重要。本研究通過檢索聲門下吸引相關研究(含原始研究)進行文獻質量評價、證據(jù)提取和分級，總結出聲門下吸引規(guī)范化護理的最佳證據(jù)，為臨床科室提供科學的聲門下吸引護理方法，縮小最佳證據(jù)與實踐之間的差距，為減少聲門下吸引相關并發(fā)癥提供證據(jù)支持，為制定標準化聲門下吸引辦法提供參考，促進專科護理發(fā)展。

1 資料與方法

1.1檢索策略 采取自上而下的檢索策略，檢索數(shù)據(jù)庫依次為：BMJ最佳臨床實踐(British medical journal best practice)、Up To Date、Cochrane library、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse，NGC)、英國國家臨床醫(yī)學研究所(National institute for health and care excellence，NICE)、中國指南網(wǎng)、加拿大安大略護理學會網(wǎng)站、美國護理學院學會，并補充了原始文獻數(shù)據(jù)庫Pub med、CINAHL數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。英文檢索主題詞為“Pneumonia ”O(jiān)R “Ventilator-associated pneumonia ”O(jiān)R “Subglottic secretion ”O(jiān)R“Subglottic secretion drainage”O(jiān)R “Subglottic drainage” OR “Subglottic suctioning” OR “glottic”，中文檢索詞為“呼吸機相關性肺炎” “機械通氣” “聲門下吸引” “聲門下引流” “氣囊上滯留物”，檢索時限為建庫至2019年9月1日。

1.2文獻的納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為成人機械通氣患者。(2)涉及到聲門下吸引的研究。(3)研究類型為指南、證據(jù)總結、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、系統(tǒng)評價等。(4)研究語種為中文或英文。排除標準：文獻質量評價不通過的研究。

1.3文獻質量評價標準 (1)質量評價標準：指南的質量評價標準使用臨床實踐指南研究與評價國際工作組2009年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal of guidelines for research & evaluation instrument，AGREE Ⅱ)，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性等6個維度的評價，按照公式對每項條目的得分進行標準化處理，標準化處理結果以百分比形式呈現(xiàn)，指南中大部分條目標準化處理結果≥60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦[6]。臨床決策、最佳實踐的質量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。(2)系統(tǒng)評價：采用荷蘭阿姆斯特丹自由大學醫(yī)學研究中心和加拿大渥太華大學發(fā)表的AMASTAR(Assessment of multiple systematic reviews)量表進行評價[7]，該量表共包括11個條目，各條目的評價選項為“是、否、不清楚、未采用”。(3)隨機對照試驗、類試驗、隊列研究、專家共識/意見、病例對照研究等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)進行評價。(4)推薦實踐和證據(jù)總結的質量評價依據(jù)證據(jù)對應原始文獻的類型選擇相應的評價標準進行質量評價，從JBI數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結和最佳實踐信息冊中提取的證據(jù)，直接引用其對應的級別和推薦強度。

1.4文獻質量評價過程 文獻由2名研究者獨立閱讀，確定文獻的質量等級。對難以達成一致意見的文獻，與研究小組的第3人商議，決定納入或剔除。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、近期發(fā)表優(yōu)先、國內指南優(yōu)先的原則。

1.5證據(jù)等級及推薦級別 本研究按照澳大利亞JBI循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)(2014版)[8]進行證據(jù)級別劃分和推薦強度標注，根據(jù)證據(jù)的可靠性，將證據(jù)推薦意見分為2個級別，分別為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。對于不一致的評價結果，由研究小組成員通過討論后確定最終的證據(jù)劃分結果。研究小組4名成員均具接受過循證醫(yī)學或循證護理方面的系統(tǒng)培訓，在文獻檢索、證據(jù)分級和證據(jù)質量評價方面具有豐富的經驗。

2 結果

2.1文獻納入結果 通過對上述電子數(shù)據(jù)庫進行檢索，共檢索相關文獻167篇，通過主題詞篩選及文獻的納入排除標準篩選后，最終納入15篇文獻，其中指南3篇[3,9-10]，證據(jù)總結1篇[11]，系統(tǒng)評價2篇[12-13]，專家共識1篇[14]，隨機對照試驗7篇[15-21]，類實驗1篇[22]。證據(jù)來源和基本情況，見表1。

表1 文獻納入結果

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南 本研究納入了3篇指南[3,9-10]，1篇為國內以專家共識為基礎的指南，2篇為國外指南，指南推薦級別均為B，準予納入。各維度標準化百分比質量評價結果，見表2。

表2 指南的質量評價結果(n=3)

2.2.2隨機對照試驗 本研究納入7篇原始研究[15-21]，來源于PubMed、CINAHL和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。研究設計完整，整體質量高，準予納入。隨機對照試驗的質量評價結果，見表3。

表3 隨機對照試驗的質量評價結果(n=7)

2.2.3系統(tǒng)評價 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[12-13]，1篇來源于PubMed，1篇來源于中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，兩項研究設計較完整，整體質量較高，準予納入。系統(tǒng)評價的質量評價結果，見表4。

2.2.4類試驗 本研究納入1篇類實驗研究[22]，來源于中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。研究設計完整，整體質量高，準予納入。類試驗的質量評價結果，見表5。

表5 類試驗的質量評價結果(n=1)

2.2.5專家共識/專家意見 本研究納入1篇專家共識[14]，來源于中國指南網(wǎng)。研究設計完整，整體質量高，準予納入。專家共識的質量評價結果，見表6。

表6 專家共識的質量評價結果

2.4最佳證據(jù)總結 最終從15篇聲門下吸引的文獻總結出14項證據(jù)，包括適宜對象、導管的選擇、吸引方式、負壓調節(jié)、不良反應預防等方面，按照JBI 2014版干預研究證據(jù)預分級系統(tǒng)以及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)對證據(jù)進行評價，見表7。

表7 成人機械通氣聲門下吸引策略的最佳證據(jù)總結

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

3 證據(jù)匯總及分析

3.1適宜對象 通過對氣管插管氣囊上分泌物的吸引，可以降低分泌物吸入的風險，從而降低VAP的發(fā)生率。目前已經設計使用帶有聲門下分泌物吸引的氣管插管(SSD導管)，但1項Meta分析研究[9]表明，在預計需要超過48～72 h的機械通氣的患者中使用聲門下分泌物引流，其機械通氣持續(xù)時間的縮短較明顯(Level 2)。因此不是所有患者使用均能獲益，需要在醫(yī)院內緊急插管的患者和有延長機械通氣風險的術前患者是合理的候選對象。國內外指南[3,9]均建議對在預測有創(chuàng)通氣時間超過48h或72h的患者使用帶有聲門下分泌物吸引的氣管插管(B級推薦)，但不建議給預拔管患者重新放置聲門下分泌物吸引的氣管插管[11](Level5)，重新插管是發(fā)生VAP的獨立危險因素。

3.2導管選擇 1項大型的多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，鍍銀氣管插管降低了36%的VAP發(fā)生率，但未發(fā)現(xiàn)對平均機械通氣持續(xù)時間、住院時間或死亡率的影響[9](Level 1)，故不常規(guī)推薦使用鍍銀氣管插管。就氣管插管氣囊的材料而言，建議采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊以預防VAP的發(fā)生，尤其是長期機械通氣者(B級推薦)。1項隨機對照試驗[11]表明，相對于聚氯乙烯材料制成的氣囊，由聚氨酯制成的氣管插管氣囊所致的VAP發(fā)生率更低(Level 1)。

3.3聲門下吸引的方法選擇

3.3.1持續(xù)吸引與間歇吸引方式 1篇隨機對照試驗的Meta分析[12]比較持續(xù)聲門下吸引(Continuous aspiration of subglottic secretions,CASS)和間歇聲門下吸引方式(Intermittent aspiration of subglottic secretions，IASS)的治療效果差異，結果表明在VAP發(fā)生率、機械通氣時長、ICU住院時長、死亡率等方面二者無明顯差異(Level 1)，但其并未提及黏膜損傷發(fā)生差異情況。而國內人工氣道氣囊管理的專家共識[14]指出SSD導管在使用過程中仍存在一定的局限性，即使用不當可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)聲門下吸引方式，因此，目前傾向于使用間歇吸引方式(Level 5)。另外1篇研究間歇聲門下吸引與VAP發(fā)生率的Meta分析和試驗序貫分析[13]結果表明，間歇聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率，并推遲VAP的發(fā)生時間，但并不能減少死亡率和ICU住院時長，建議對ICU高危患者采用間歇聲門下吸引方式(Level 1)。此外一項比較CASS、IASS、無SSD 3種方式與黏膜損傷發(fā)生情況的RCT研究[19]結果顯示，CASS組和IASS組的早發(fā)性和晚發(fā)性VAP發(fā)病率及發(fā)生時間相似，CASS組和IASS組VAP的發(fā)病率及發(fā)生時間均低于無SSD吸引組，IASS組的氣囊上方吸引液潛血陽性率低于CASS組，提示IASS有更低的氣道黏膜損傷風險(Level 1)。一項動物實驗[23]也表明在相同壓力下,持續(xù)吸引與間斷吸引相比較,雖然持續(xù)吸引的效果好于間斷吸引,但對氣道的損傷更嚴重(Level 5)。綜上所述，所以治療條件允許的情況下,聲門下吸引方式宜選擇IASS較為安全有效。

3.3.2間歇沖洗方式 1項類試驗[22]結果表明，間歇聲門下沖洗結合持續(xù)聲門下吸引可以更好地引流囊上滯留物，降低SSD導管附加管堵塞的發(fā)生率，使聲門下引流更加充分，進而避免囊上分泌物沿氣管壁下行，降低VAP發(fā)生率(Level 2)。

關于沖洗液的選取，國內1項隨機對照試驗[21]探討了銀爾通、呋喃西林和洗必泰間歇沖洗氣囊上分泌物對預防VAP的效果對比，結果表明對于5 d內VAP發(fā)生率，3組無明顯差異，但5d后分泌物中VAP菌落數(shù)和VAP發(fā)生率，銀爾通組低于另外兩組，且分泌物引流量較其他兩組有所減少(Level 1)。

3.3.3氣流沖擊方式 1項隨機對照試驗[16]表明，采用氣流沖擊法清除聲門下分泌物安全有效，仰臥位和高峰值流量提高了清除效率，能有效地排出大部分分泌物(Level 1)。另1項隨機對照實驗[17]也表明氣流沖擊法聯(lián)合間歇聲門下吸引能夠更有效地將聚積在氣管插管氣囊上方的聲門下分泌物清除，從而降低VAP的發(fā)生率，縮短患者的機械通氣時間和ICU住院時間(Level 1)。以上兩項研究均是運用簡易呼吸囊進行氣流沖擊，而最近1項隨機對照實驗[18]探討呼吸機吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣法和簡易呼吸囊聯(lián)合人工手法2種氣流沖擊法在清除氣管插管患者氣囊上滯留物中的效果，結果表明兩種氣流沖擊法均可以有效地降低VAP的發(fā)生率，但呼吸機吸氣屏氣鍵聯(lián)合氣囊充放氣對生命體征影響更小，患者更易耐受，醫(yī)護人員更容易掌握與配合(Level 1)。

3.4聲門下吸引負壓的選擇 國外實踐指南[10]指出，持續(xù)聲門下吸引使用20 mmHg負壓，間歇聲門下吸引使用100～150 mmHg負壓(B級推薦)。而國內對于2種聲門下吸引方式的壓力值暫無定論，其中1項隨機對照試驗[20]探討持續(xù)聲門下負壓吸引對不同黏稠度分泌物的吸引效果，結果表明，Ⅰ度(稀痰)分泌物使用20～40 mmHg，Ⅱ度(中度粘痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分泌物選用40～60 mmHg負壓進行聲門下吸引，不僅保證吸引的有效性，還能夠有效避免吸引并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，增加舒適度(Level 1)。另外一項動物試驗研究[23]發(fā)現(xiàn)持續(xù)聲門下吸引負壓為40～60 mmHg時對氣道損傷最小，且間歇6 h,在負壓80～100 mmHg下行聲門下吸引既能保證患者的安全,又能保證吸引達到最大化,但由于其采用的是動物試驗，其安全性有待進一步研究證實(Level 5)。

3.5聲門下吸引不良反應的預防

3.5.1氣囊壓力 國內人工氣道氣囊管理的專家共識[14]中指出，多項VAP預防指南均推薦氣囊壓力范圍應在25～30 cmH2O(A級推薦)。氣囊多會隨時間推移而有微漏氣的現(xiàn)象發(fā)生，如果氣囊壓力過低則不能有效封閉氣道，造成氣管插管漏氣、誤吸等。氣囊壓力過大則可能造成黏膜損傷甚至氣管食管瘺，因此建議采用自動充氣泵維持氣囊壓，無該裝置則每隔6～8 h手動測量氣囊壓(B級推薦)。

3.5.2感染 盡管尚無充分研究證據(jù)，但聲門下吸引操作不當可能會導致氣道深部感染，因此按照國內外指南[3,9]共同指出，在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，包括洗手和戴口罩(B級推薦)。

3.5.3黏膜損傷 最近1項比較2種吸引方式造成黏膜損傷的前瞻性隨機對照實驗[15]中發(fā)現(xiàn)，當患者隨機接受20 mmHg的持續(xù)聲門下負壓吸引治療或100 mmHg的間歇聲門下負壓吸引治療時，氣管粘膜損傷在CASS和IASS之間并無差異，但IASS患者的吸引量較高，誤吸的可能性較低(Level 1)。因此在臨床工作中使用恰當?shù)呢搲何绞郊捌鋵那‘斬搲褐颠M行聲門下吸引并且實時關注氣囊壓力并保持其在安全范圍，就能在一定程度上減少甚至避免氣道黏膜的損傷。

4 小結

本研究總結了成人機械通氣患者聲門下吸引操作的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)務人員提供準確聲門下吸引的操作方法和管理依據(jù)，內容多來自基于系統(tǒng)評價的證據(jù)總結報告和國內專家循證共識，證據(jù)內容較為集中，不同主題的證據(jù)總結報告涉及相同的研究證據(jù)，但在臨床實際應用時，需要充分考慮臨床情景，審慎地將證據(jù)融入到實際操作中，保證患者安全，預防VAP的發(fā)生，提高護理質量。