推動證據向臨床轉化(四)以臨床轉化為目的的證據資源檢索

邢唯杰 胡雁 周英鳳 朱政 顧鶯 張曉菊 陳瑜

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心， 上海 200032；2.復旦大學附屬兒科醫院 上海 201102；3.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

循證實踐是將臨床經驗、患者意愿與最新最佳證據結合，旨在填補從研究到實踐之間的差距，推動衛生領域的科學決策、提升健康照護質量[1]。對臨床實踐者而言，首先需要檢索到最新、最佳證據，才能評價證據是否能夠引入并整合到臨床工作中。因此，證據檢索與獲取是循證實踐中的重要環節，也是證據臨床轉化的必要基礎。本文作為復旦大學循證護理中心證據臨床轉化方法學系列論文的第四篇，主要闡述以臨床轉化為目的的證據檢索策略，旨在促進臨床實踐人員掌握證據檢索方法，規范證據檢索，促進證據實施。

1 循證證據資源的分布與類型

國內外關于證據資源最經典的分布模型為Haynes等[2]提出的“6S”證據資源金字塔，見圖1。基于該模型，證據資源自上而下可分為計算機決策支持系統、專題證據匯總、系統評價摘要、系統評價、原始研究摘要、原始研究6層，每一層常見的資源數據庫也給出了案例建議[3-4]。

1.1計算機決策支持系統(System) 是指針對某個臨床問題，概括總結所有相關和重要的研究證據，將醫院信息系統與循證知識庫整合，主動向臨床實踐者提

供關于診斷、治療、用藥及護理等循證決策信息，是循證證據資源的最高等級[1]。目前常用的計算機決策系統有BMJ Best Practice和Up To Date臨床顧問等。計算機決策支持系統高度整合，證據定期更新，主動推送信息，但當前可用系統極少，且還不完善[4]。

1.2專題證據匯總(Summaries) 主要包括循證臨床實踐指南和循證綜合知識庫。臨床實踐指南 (Clinical practice guidelines，CPG)是以系統評價為依據、由專業學會組織專家制定和發布、具有權威性、對實踐有重要指導意義的證據[1]。常用的指南檢索網站有美國國家指南庫(National guideline clearinghouse，NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(National institute of clinical evidence，NICE)、蘇格蘭校際指南網(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、加拿大安大略護理學會(Registered nurses' association of ontario，RNAO)的最佳實踐指南、Nursing consult數據庫的護理實踐指南、中國臨床指南文庫(China guideline clearinghouse，GCG)以及各種行業協會網站。循證綜合知識庫是圍繞一個疾病或特定狀況，對已有證據的概覽與匯總，并給出相關背景知識、專家推薦意見、推薦強度和證據等級[4]。常用的證據匯編數據庫包括BMJ best practice、Up to date及Dyna ded。專題證據匯總快捷易用，隨時更新，但主題有限、覆蓋面小，需逐漸擴充與完善[4]。

1.3系統評價摘要(Synopses of syntheses) 是將系統評價按固定格式提煉的摘要，可幫助專業人員在更短的時間內獲取相關實踐的循證證據[1]。常用系統評價摘要數據庫包括Cochrane系統評價摘要數據庫(Database of abstracts of reviews of effects，DARE)，JBI循證衛生保健數據庫(Clinical online network of evidence or care and therapeutics，JBI COnNECT+)以及ACP Journal Club關于循證臨床實踐信息的總結摘要。系統評價摘要篇幅短小，易于閱讀，但分布零散不夠系統，更新機制也需優化[4]。

1.4證據綜合/系統評價(Syntheses) 是指圍繞某一特定問題，系統全面地收集國內外所有發表或未正式發表的研究結果，遵循正確的文獻質量評價原則，篩選出符合納入標準的研究文獻，并對其進行定量或/和定性的分析、綜合，最終得出可靠的結論[1]。常用的系統評價數據庫有Cochrane 系統評價數據庫(Cochrane database of systematic review，CDSR)，JBI系統評價和證據應用報告數據庫(The JBI database of systematic reviews and implementation reports)，Campbell協作網(Campbell collaboration)的系統評價。英國國家健康研究所的國際系統評價預先注冊數據庫(International prospective register of systematic reviews，PROSPERO)可檢索到健康相關的系統評價注冊信息和簡要結果。此外，一些循證期刊如Evidence-based medicine、Worldviews of evidence-based nursing、Cancer treatment reviews也會刊出較多的高水平系統評價，可通過PubMed、Embase等數據庫檢索到發表于期刊雜志的系統評價。系統評價數量多，但篇幅較長、可用性不佳，質量也存在參差不齊，需使用者評價其質量后應用[4]。

1.5原始研究摘要(Synopses of studies) 是指遵循嚴格的文獻質量評價標準，對重要的原始研究從方法學和臨床重要性兩方面進行評價，以篩選出高質量的原始研究，并以結構式摘要的形式再次出版，同時附有專家推薦意見[1]。ACP Journal Club是檢索高質量研究摘要的常用數據庫、Cochrane臨床對照試驗中心注冊數據庫(Cochrane central register of controlled trials，CENTRAL)也提供經過評價的臨床對照試驗摘要及相關信息。原始研究摘要與系統評價摘要類似，可讀性好，但分布零散不易檢索[4]。

1.6原始研究(Studies) 是指研究人員針對某一研究問題，設計及實施研究方法，收集和分析一手資料，并撰寫研究報告[5]。單個原始研究可能存在內部真實性及外部推廣性的偏倚風險，另外數量龐大、主題重復、可用性差。因此，基于原始研究的證據必須通過嚴格質量評價和適宜性考量才能使用，不建議將未經評價的原始研究直接作為循證實踐的證據[4]。

2 以臨床轉化為目的的證據檢索流程

基于經典的文獻檢索方法與以循證資源檢索特點，本文提出了以臨床轉化為目的的證據檢索流程，見圖2。

圖2 以臨床轉化為目的的證據檢索流程

2.1結構化研究問題 結構化研究問題，能夠使研究者準確、簡明、清晰分解臨床情境中的關鍵要素，促進臨床問題轉化為研究問題。目前最經典的循證問題構建的方法是PICOs模型和復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型[1,4]。前者常用于指導系統評價的開展，后者較好地闡述了證據實施中的關鍵要素，被國內學者廣泛運用于證據實施研究中(如何結構化研究問題，請參照本系列方法學文章第3篇)。在結構化的研究問題模型中，P(人群)、I(干預)、O(結局)、T(證據類型)是證據檢索時最常用的要素。例如，在開展盆底肌功能訓練、降低產后尿失禁的證據臨床轉化研究中，研究者采用PIPOST方法結構化研究問題，并使用孕產婦、盆底肌功能訓練、尿失禁、指南或系統評價為核心檢索詞[5]。

2.2明確證據納入和排除標準 證據的納入和排除標準是用來篩選檢索結果的重要標準。在界定證據的納入和排除標準時，應在結構化研究問題的基礎上，明確符合應用標準的證據類型，還可補充證據發布時間、語種、質量等級等限制條件。在證據的檢索方面，建議關注證據的發布時間，應重點檢索近年來的證據，以強調證據的時效性。如在危重癥住院患者失禁相關性皮炎預防及護理的證據檢索中，研究者明確證據的納入標準為：近10年內與成人危重癥患者失禁性相關性皮炎有關的臨床實踐指南、臨床決策、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐及系統評價，發表語言為英文或中文，質量評價為B級及以上[6]。

2.3確定檢索數據庫或特定資源網站 參考本文第1部分的循證證據資源的分布與類型，根據研究者所能觸及的資源，逐層確定擬檢索的數據庫或特定資源網站。如在小兒外周靜脈導管敷貼固定和更換的最佳證據應用項目中，研究者逐層確定了循證綜合知識庫-BMJ best practice，指南相關網站-美國指南網、加拿大安大略護理學會網、蘇格蘭院級指南網、英國國家醫療保健優化研究所、美國靜脈輸液學會，系統評價數據庫-Cochrane圖書館、復旦循證護理中心數據庫。并通過Google檢索學術灰色文獻[7]。

2.4構建檢索策略或框架 對專題證據匯總(包括循證綜合知識庫及指南網)及更頂層的循證資源數據庫進行檢索時，因其信息高度匯集和結構化，檢索方法也越來越簡潔，只需輸入核心檢索詞，甚至按照結構化菜單瀏覽即可獲得相應的結果。隨著檢索下移，則需不斷細化檢索策略。細致、有框架的檢索策略有助于查準、查全，還能保證檢索過程的透明、可重復。在構建檢索策略時，可根據證據實施的主題，從PIPOST挑選核心檢索詞，再根據臨床經驗與前期積累擴展同義或同類檢索詞。如運動干預促進輕度認知功能障礙的證據檢索中，研究者使用P-輕度認知功能障礙、I-運動鍛煉、T-系統評價為核心檢索詞。接著，在第一組檢索詞中，擴展了“輕度認知功能障礙” “輕度認知功能損傷” “輕度認知功能減退”等同義詞；在第二組檢索詞中，擴展了“運動療法” “有氧運動” “太極” “氣功” “游泳” “慢跑” “散步”等同義、同類詞；在第三組檢索詞中，擴展了“Meta分析”同類詞[8]。組內的同義、同類詞使用“或者”關系符連接，組間的檢索詞使用“并且”關系符連接。此外，還要善于利用數據庫本身的結構特點及過濾條件提高檢索效率。在JBI圖書館中，可勾選“Evidence summaries” “Systematic reviews”等篩選證據種類；在Pub med中可通過勾選“Clinical trial” “Review”限制文獻類型。

2.5依據證據金字塔，自上而下執行檢索 完成前面4步準備工作后，即可依據證據金字塔分布模式，自上而下逐層執行檢索。檢索Summaries類數據庫時，使用最核心、最簡練的檢索詞。當Summaries類數據庫無法解決問題時，變換細致、有框架的檢索策略，檢索系統評價、研究摘要及原始研究數據庫。科研團隊可分工合作，分別執行單庫檢索。在各數據庫或資源網站得到檢索結果后，使用文獻管理軟件合并檢索結果并去重后，進入下一環節。

2.6篩選并評估證據質量 按照上述第2步制定的納入和排除標準，對檢索結果進行篩選。對符合納入標準的證據進行質量評估，再對同類證據進行匯總呈現。證據的質量評價、篩選與總結將在本系列的第5、6篇文章中詳細介紹。最后，審視證據能否回答第一步提出的臨床問題。如證據充分、能回答臨床問題、且可在臨床情境中使用，則繼續實施證據。如高級別數據庫中檢索的證據較為陳舊，則應依次向下選擇低級別數據庫繼續查找更新的證據。如檢索結果不能滿足需求，應考慮是否檢索方法、檢索范圍不當，可重新界定、擴展檢索詞，重新選擇數據庫后再次嘗試。如此反復后，仍無法獲得能夠理想的檢索結果，說明該領域尚缺乏能夠臨床轉化的證據，可考慮開展相關原始研究。

3 討論與建議

3.1以臨床轉化為目的的證據檢索特點 以臨床轉化為目的的證據檢索與證據生成、證據整合時的文獻檢索最重要的區別在于檢索目標與優先順序。開展原始研究時的文獻檢索，以檢索最新的同類研究和研究綜述為主，掌握學術動態、啟發立題思路、明確研究方向[9]。制作系統評價時的文獻檢索，以結構化問題為引導，檢索目標為原始文獻，通過對原始文獻的篩選、評價、梳理、匯總和統計分析(Meta分析)最終產生新的證據[10]。制作指南時的文獻檢索，通常為多個結構化問題，查找證據的類型包括臨床實踐指南、系統評價或Meta分析、以隨機對照試驗為主的原始研究以及專家意見、臨床共識等[11]。而以臨床轉化為目的證據檢索，其核心目的是尋找高層次、高質量、易于被實踐人員理解與應用的證據，因此其檢索起始點為金字塔的最頂層，優先選擇檢索計算機決策支持系統類數據庫，依次逐級向下檢索證據總結、系統評價摘要、系統評價類數據庫。權威專業學術組織公開發布的專業共識、多中心RCT也是檢索的目標范疇。如仍不能得到所需要的證據，才需大規模檢索原始研究[12]。

3.2證據檢索中的問題與建議 證據檢索中的常見問題其一是研究問題界定不清或問題太大，對檢索缺乏指導意義。建議研究者應使用結構化模型，明確、具體界定研究問題，這不僅是檢索、篩選證據的根本標準，也是貫穿證據臨床轉化全程的重要準則。其二是不熟悉證據的分布特點，檢索時將重點放在原始研究數據庫、忽略金字塔較頂層的Summaries類數據庫。建議研究者按照證據資源“6S”金字塔自上而下逐層檢索，重視高級別證據資源對解決臨床問題的意義。其三是難以確定檢索的終點。當高級別數據庫中檢索的證據較為陳舊(超過5年以上)，則應依次向下選擇低級別數據庫繼續查找更新的證據。最后是檢索過程的交代“頭重腳輕”，詳細交代了檢索數據庫、檢索詞、納入排除標準，但一筆帶過證據的篩選過程。建議研究者使用流程圖報告證據的篩選、去除過程，以增加這一證據檢索過程的透明性與可重復性。

4 小結

證據資源檢索是開展證據臨床轉化的關鍵環節。依據證據資源分布的層次，從高級別到低級別逐層檢索，是證據資源檢索的核心特點。通過檢索找到解決臨床問題的證據資源，才有可能繼續實施證據，彌補實踐與證據的差距。如通過檢索，無法找到解決臨床問題的證據資源，則應從實施證據轉變為生成證據。因此，循證實踐者應熟悉證據資源的類型、等級與相應數據庫，理解以臨床轉化為目的的檢索特點與流程，高效、準確檢索所需證據，為證據實施奠定基礎。