腸造口患者延續護理質量評價指標體系的構建

李欣穎 陸連芳

(1.青島大學護理學院，山東 青島 266021；2.青島大學附屬醫院肝膽胰外科，山東 青島 266000)

據相關研究[1]表明，結直腸癌發病例數為38.8萬例，僅次于肺癌(78.8萬例)和胃癌(40.3萬例)，特別是近 20 年來，結直腸癌在美國等發達國家的發病率表現出明顯的下降，但在我國卻有升高趨勢[2]，且就目前研究[3]表明，每年約有10萬人接受腸造口手術，腸造口患者總數現已經超過100萬人，而且呈升高趨勢。延續護理可以提高腸造口患者生活質量和自我效能，降低并發癥的發生率[4]，延續護理服務質量評價體系能不斷監控和分析延續護理服務的結構、過程和結果，從而促進延續護理質量不斷提升[5]，繼而改善患者的健康結局，節省醫療資源?，F有研究主要對慢性病[6]、乳腺癌[7]等延續護理質量評價指標體系進行構建，但并不適用于評價腸造口患者的延續護理質量。因此，本研究在“結構-過程-結果”質量評價模式的理論基礎上，結合Delphi專家函詢和層次分析法構建腸造口患者延續護理質量評價指標體系，為延續護理工作者在進行腸造口患者延續護理實踐和客觀評價腸造口患者延續護理服務質量提供依據?，F報告如下。

1 方法

1.1成立科研小組 科研小組由6人組成，包括1名造口護理專家、2名胃腸外科護士長和2名造口領域研究生?？蒲行〗M負責文獻查閱和分析、臨床調查、擬定腸造口患者延續護理質量評價指標體系的初稿、制定專家函詢問卷、發放和回收函詢問卷、整理專家意見、統計分析數據等工作。

1.2文獻回顧 以“造口患者” “延續護理” “質量評價體系” “Ostomy patient” “Stoma patient” “Transitional care” “Indicator system”等，在中國知網、萬方、Web of science 、Elsevier science direct、Pubmed上檢索中英文相關文獻，分析文獻中延續護理質量評價的流程、內容等。

1.3質性訪談 針對腸造口患者延續性護理的常規護理方法、預期效果、評估內容、干預內容、形式以及腸造口患者回歸家庭、社會后存在的問題，邀請青島市某三甲醫院的造口護理專家、胃腸外科護士長、臨床醫師、高年資護士共5人展開訪談。同時，采用立意抽樣法，在造口門診上選取了14名腸造口患者，詢問他們對延續性護理的預期和意見，以及他們生活遇到的問題等，將訪談資料整理成文本，并進行編碼、分類和提煉主題。

1.4擬定評價指標體系內容 研究小組在結合文獻回顧和質性訪談的結果，形成第1輪專家函詢的問卷，包括3個1級指標，12個2級指標，61個3級指標。

1.5進行專家函詢

1.5.1專家納入標準及人數 專家納入標準：(1)從事造口方向的醫療、護理工作≥10年。(2)中級職稱及以上或具有國際造口治療師證書。(3)本科及以上學歷。(4)能積極參與本研究，完成2輪的函詢工作。所有專家均知情同意，自愿參加本研究。共有26名專家納入本研究。

1.5.2發放函詢問卷 本研究共進行2輪專家函詢，科研小組通過問卷星的方式發放和回收問卷。函詢問卷包括3部分：(1)本研究的背景、目的和意義，填表說明。(2)指標函詢表：包括詳細的3個1級指標，12個2級指標，61個3級指標。請專家對條目的重要性進行評分，根據Likert 5級評分法，為“很重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”，依次賦值1～5分，每個指標處留有空白欄，供專家填寫意見。(3)專家情況表：包括基本情況如專家年齡、職稱、職務、學歷、工作時間、聯系方式、工作領域等，判斷依據調查表和內容熟悉程度調查表(很熟悉=0.9；熟悉=0.7；一般熟悉=0.5；不熟悉=0.3)。在第一輪專家函詢結束后，研究小組分析、匯總專家意見，若對條目和專家的修改意見存在疑問，通過電話或郵件對專家進行詢問，對指標條目的初稿進一步修訂。指標納入標準為重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25[8]。專家判斷依據賦值標準，見表1。

表1 專家判斷依據賦值標準[9]

1.6統計學方法

1.6.2層次分析法 層次分析法(AHP)是一種將定量研究和定性研究結合的多準則決策思維，最常用的方法是與Delphi法相結合的組合賦權法[10]。本文采用層次分析法確定1、2級指標的權重，由于3級指標較多，為同時遵循科學性和可行性[11]，運用專家重要性賦值平均分配法確定3級指標的權重。

2 結果

2.1專家一般資料 本次研究共納入26名專家，專家平均年齡為(45.23±6.00)歲，平均工作年限為(24.81±7.16)年，具有國際造口治療師證書的專家占100%。學歷：本科19名(90.47%)，碩士7名(9.52%)。職稱：高級職稱21名(80.77%)，中級職稱5名(19.23%)。專家來自山東、重慶、遼寧、四川、江蘇5個省市地區的三級甲等醫院，均自愿參加本研究。

2.2專家積極性 專家函詢的第1輪發放25份問卷，回收有效問卷25份，第2輪發放問卷26份，回收有效問卷25份。兩輪問卷回收率分別為96.15%和100%。第1輪函詢結束后共有10名專家對指標條目提出了修改意見，第2輪結束后有1名專家對指標條目提出修改意見，說明專家對該研究比較重視，參與度較高。

2.3專家的權威程度 專家權威程度(Cr)由專家對問題的判斷系數(Ca)及專家對指標的熟悉程度系數(Cs)的算術均值來表示，即Cr=(Ca+Cs)/2。兩輪函詢專家的Ca、Cs和Cr，見表2。

表2 兩輪專家函詢的權威系數、對問題的判斷系數和熟悉程度系數

2.4專家意見協調程度 采用肯德爾和諧系數(W) 表示專家對各級指標評價結果的協調程度。兩輪咨詢專家的意見一致性程度較高，見表3。

表3 兩輪專家函詢結果Kendall協調系數(W)及顯著性檢驗結果

2.5專家函詢結果 第1輪專家咨詢結束后，修改8項：“患者評估”改為“延續護理評估”；“造口患者造口并發癥發生率”改為“造口患者造口相關并發癥好轉率”；“成立延續護理小組”改為“多學科人員組成延續護理小組”；合并“造口護理專家和患者之比” “心理咨詢師和患者之比” “醫患比”“營養師和患者之比”為“各學科人員與患者配比合理”；“門診人數”改為“門診人數和時長”；“門診隨訪的時間” “門診隨訪的頻率”合并為“門診隨訪的時間、頻率”；“電話隨訪的時間” “電話隨訪的頻率”合并為“電話隨訪的時間、頻率”；“網絡平臺交流的時間” “網絡平臺交流的頻率”合并為“網絡平臺交流的時間、頻率”。添加5個指標：“延續護理培訓計劃落實率” “對患者家屬支持度的評估” “根據患者具體選擇隨訪方式” “隨訪中溝通良好” “造口患者社會心理適應水平”。刪除3項：“院內準備”及其3級指標、“培訓機制完善” “延續護理工作內容”，最終形成第2輪專家函詢問卷。

第2輪專家函詢結束后，將“信息共享及時性和全面性”改為“信息共享及時性、全面性和安全性”，最終形成的腸造口患者延續護理質量評價體系包括3個1級指標，11個2級指標，50個3級指標，見表4。

表4 腸造口患者延續護理質量評價指標體系

續表4 腸造口患者延續護理質量評價指標體系

3 討論

3.1腸造口患者延續護理質量評價體系構建的重要性 近年來，ERAS在我國得到了較為廣泛的普及和應用，圍手術期處理的臨床路徑得以優化，患者住院時間縮短[12]，患者對造口知識和技能可能未完全掌握，患者出院后2～3周的居家康復護理過程會面臨很多的問題，包括造口袋更換，造口周圍皮膚問題，洗澡、飲食、運動方式等甚至是患者的心理問題。盡管住院期間，護士可能強調了這些問題的應對方法，但是在真實的環境里，患者或照顧者在短時間內難以將理論轉換為實踐。傳統的醫療照護模式下醫護人員的職責是負責住院患者的治療與護理，而延續護理所提供連續的、標準的醫療服務，可以幫助患者出院后盡快恢復其心理和生理的健康。

3.2腸造口患者延續護理質量評價體系構建的科學性 本研究通過查閱分析國內外相關文獻，在Donabedian“結構-過程-結果”模型的基礎上，進行2輪專家函詢，本研究所選的專家中有21名是造口護理專家，在造口護理方面有著豐富臨床實踐經驗和造口相關理論基礎。兩輪的問卷回收率分別是96.15%和100%，本研究中專家積極程度較高。兩輪Delphi專家函詢權威系數分別是0.826和0.837，說明專家的權威較高，咨詢結果較為可靠，兩輪函詢的肯德爾協和系數分別是0.275和0.271，協調系數均P<0.05，說明專家對構建的指標意見協調性較好。

3.3腸造口患者延續護理質量評價體系內涵分析 “結構—過程—結果”質量評價模式中的3個環節在邏輯上存在明顯的承接關系，基本包含了從準備服務到結束服務的所有環節，且3個環節之間的界限明顯、結構清楚明了，是一種全方位的評價模式[13]。國內已有很多針對腸造口患者的延續護理研究[14]，大部分僅以結果指標進行評價，若僅用結果質量來衡量護理質量評價，缺少對結構質量和過程質量的評價，則無法用于護理工作的各個環節管理，無法保障護理質量持續不斷的改進[15]。

3.3.1結構指標 結構，即照護環境屬性，包括組成照護服務項目所需的組織構架、物力和人力資源配備等[16]。本研究的結構指標包括設施配備、人力資源、教育培訓、制度與規范4個2級指標和14項3級指標。2級指標中，“教育培訓”(0.350 7)和“制度規范”(0.350 7)的權重最高。這與陳圓圓[17]的研究結果，延續護理自2001年引進開展至今，在我國的效果并不理想，其中一個原因是我國目前尚未對實施延續護理護士在培訓、培養和管理上缺乏完善的護理質量評價指標及護理人員績效考評機制。本研究中“制度規范”下的3級指標“腸造口延續護理常規”權重最高(0.502 2)，該指標對整個延續護理工作起指導作用，保證延續護理順利進行，不斷完善的護理管理制度是提高護理質量的重要保證。“設施配備”中“成立造口門診”的權重位于前列，造口門診可以提供一個專業的環境為患者進行診療護理，造口護理專家可以根據腸造口患者情況提供不同的幫助，解答患者的在腸造口護理方面的問題，有助于患者盡快的接受腸造口，更好地掌握腸造口護理的方法，而且門診上造口相關用品相對齊全，可根據患者的情況選擇最合適的造口用品?！叭藛T配備”中“多學科人員組成延續護理小組”權重最高(0.2 167)，多學科人員主要包括造口護理專家、心理咨詢師、醫生、護士等，其中，心理咨詢師尤其重要。韓舒[8]對腸造口患者自我管理能力研究中發現，患者心理管理能力較差，臨床工作中也發現腸造口患者存在多種心理問題，但很多臨床護理人員沒有接受過專業的心理咨詢培訓，因此需要心理咨詢師去疏導患者，另外，最主要的原因是中國人不習慣表露出自己的弱點，所以在臨床工作中容易忽略患者的心理問題，這也提示臨床護理人員應該適當接受相關心理學的學習。

3.3.2過程指標 過程指標是指如何將結構屬性運用到實踐中，即患者接受的直接或間接醫療照護及其他補充性活動[16]。本研究的過程指標包括延續護理評估、延續護理內容、延續服務形式、信息共享4個2級指標和25個3級指標，與唐東琴[19]研究中“延續護理干預的時間、頻率” “延續護理干預內容” “患者與延續護理人員院內外溝通”的過程指標相似，其中“信息共享”權重最大(0.484 1)，信息的有效傳遞有助于延續小組成員快速掌握患者狀況，加快工作的進程[20]，但是要注意保護患者的隱私，防止患者的信息外漏，保證信息共享的安全性。其次，“延續護理內容”的權重較高(0.231 1)，為患者提供全面的指導可減少患者再入院的風險，該指標中，專家對于“造口護理技巧” “造口袋及其附件使用”具有較高一致意見，對患者進行造口護理的相關指導，有助于提升患者的自我護理能力，減輕患者的家庭經濟負擔。 在我國，手術后的患者通常會得到特別優待，會使患者在出院后長期處于患者角色中，角色轉換障礙不利于患者術后康復和自護能力的形成。函詢中有專家提到，老年患者不便到門診隨訪，又不能熟練地操作網絡等交流平臺，所以添加了“根據患者具體選擇隨訪方式”，保證延續護理的順利進行。國外有研究[21]指出，患者了解延續性護理模式有助于提高延續性護理的效果，本研究中添加“延續性護理模式介紹”。延續護理評估的權重較低(0.117 2)，但是評估對制定患者個性化延續護理方案有著重要作用，而且準確的評估有利于護理人員明確患者現存的或潛在的問題和延續護理需求，更好的制定后續的延續護理計劃。

3.3.3結果指標 結果，即過程實施后所帶來的結局表現，目的是評價該項目的實施成功與否，結果是結構和過程的衍生，其評價指標由主觀指標和客觀指標組成[16]。延續性護理的效果評價指標主要有：患者的臨床結局及功能狀態；醫療資源(急診訪問次數、平均住院日、非計劃再入院率等)的使用情況；患者對衛生服務的滿意度[22]。其他評價指標還有患者的醫療費用、生活質量、照顧者的壓力及負擔等[23]。因此，本研究中結果指標包括滿意度、患者結局、醫療資源3個2級指標和11個3級指標。2級指標“患者結局”權重最大(0.490 5)，“造口患者的自護能力”、“造口患者生活質量”以及”造口患者造口相關并發癥的好轉率”的重要性賦值和權重均位居前列，這也是延續性護理最終要達到的效果，通過無縫隙的服務過程，解決患者在出院后面臨的生活問題，減少并發癥的發生，提高患者的生活幸福感[24]，為患者順利下一步治療方案創造良好的條件。“醫療資源”權重最低(0.197 6)，這與汪苗[6]的研究結果相似，這可能因為國內外延續護理發展差異決定的，國內延續護理尚處于起步和摸索階段，還存在不少問題[25]，目前來看，在我國實施延續護理還不能達到提高衛生資源的利用程度、降低社會醫療成本的效果[26]。該指標下“造口基本用品費用支出”的權重最低(0.312 5)，可能由于我國的醫保政策較好，造口患者的經濟負擔較小，但延續性護理在改善患者出院后結局的同時需要達到一定的經濟效益。

綜上所述，腸造口患者延續護理質量評價指標體系在三維質量模型的理論指導下，經過Delphi專家函詢，遵循科學性、完整性、實用性和可操作性的原則，對于腸造口患者延續護理順利實施有良好的輔助作用。該指標的重點是結構指標和過程指標，對于結果指標，所選的指標有限，還值得進一步商榷，下一步的研究應觀察該評價體系在臨床中的應用效果，需要經過長時間的臨床實踐，從探索和實踐中進一步驗證本評價體系。由于目前我國社區力量薄弱，且因造口護理操作較為復雜，社區人員可能難以承擔腸造口患者的延續護理，所以本指標更適用于指導和評價醫院延續護理工作者的工作。