職業(yè)性手毀損傷患者急性應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)狀及影響因素研究

楊陽 欒曉嶸

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

隨著我國制造業(yè)和動(dòng)力機(jī)械化程度的提高，工傷比例在手外傷患者中高達(dá)76%[1]。在美國，每年約有108萬名工人手部受傷，歐洲每年職業(yè)性手部受傷比例占手外傷比例的14%～23%[2]。對衡陽市職業(yè)性手外傷的研究[3]發(fā)現(xiàn)，損傷程度為中度以上的患者為64.36%。急性中重度手外傷作為一種應(yīng)激事件，具有突發(fā)性和不可預(yù)測性，對患者造成生理、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)功能等方面的影響，極易發(fā)生急性應(yīng)激障礙(Acute stress disorder，ASD)[4]。ASD又稱急性應(yīng)激反應(yīng)(ASR)，指由于個(gè)體暴露于急性、嚴(yán)重創(chuàng)傷事件而致身體的傷害、認(rèn)知功能受損、情緒失調(diào)、喪失親人、財(cái)產(chǎn)損失等災(zāi)難性的后果，由此產(chǎn)生的一過性的精神障礙[5]，主要表現(xiàn)為麻木、情感分離、人格解體、對經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件的反復(fù)再體驗(yàn)、對創(chuàng)傷事件的回避以及高警覺性等，如不能早期發(fā)現(xiàn)、治療，可能發(fā)展為延遲性應(yīng)激障礙(PTSD)[6]，持續(xù)影響患者的心理健康和生活質(zhì)量等。目前，國內(nèi)對中重度手外傷術(shù)后患者心理問題及ASD的研究較少。故本研究旨在了解中重度手外傷術(shù)后患者急性應(yīng)激障礙的癥狀，并探索其影響因素，以期為臨床采取干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣方法，選取2018年1—12月濟(jì)南市某三級甲等醫(yī)院顯微外科住院治療的職業(yè)性手毀損傷術(shù)后患者250例，其中男性166例，女性84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)手外傷等級評分(HISS)符合中度以上損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)年齡≥18歲。(3)患者均知情同意參與本研究。(4)認(rèn)知能力正常，能配合完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病及意識障礙病史的患者。(2)合并有其他部位損傷者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用來源、家庭收入；疾病相關(guān)資料包括有無并發(fā)癥、受傷手別、受傷時(shí)有無恐懼。

1.2.2急性應(yīng)激反應(yīng)量表(Acute stress disorder scale，ASDS) 由美國心理學(xué)家Bryant等[8]編制，用于測量個(gè)體的應(yīng)激癥狀。此量表包含 19 個(gè)直接對應(yīng)ASD 標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，共4個(gè)維度分別為分離、再體驗(yàn)、回避、高警覺。每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分制。此量表主要評價(jià)ASD癥狀的嚴(yán)重程度，也可作為ASD的篩查量表，ASDS總分≥56分，即可診斷為急性應(yīng)激障礙。該量表中文版Cronbach′s α為0.89[9]，本研究中該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.3社會(huì)支持評定量表(Social support assessment scale，SSAS) 該量表由肖水源[10]編制，用以了解個(gè)體社會(huì)支持的情況，該量表包括 3 個(gè)維度 10個(gè)條目，即客觀支持(條目2、6、7)、主觀支持(條目1、3、4、5)和對支持的利用度(條目8、9、10)?？偡譃?0 個(gè)條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高代表社會(huì)支持越好。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：低社會(huì)支持水平≤22分，中度社會(huì)支持水平23～44分；≥45分為高水平。該量表總分2個(gè)月重測信度為0.92，各條目一致性r1-10為0.89～0.94。

1.2.4心理彈性量表(CD-RISC) 由美國心理學(xué)家Connor等[11]編制，可用于應(yīng)激障礙患者，了解患者心理彈性水平，Cronbach′s α為0.89。本研究使用國內(nèi)學(xué)者盧樟秀等[12]翻譯并修訂的中文版量表，該量表包括堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性3個(gè)維度，共25個(gè)條目。每個(gè)條目均按照0分(從不)、1分(很少)、2分(有時(shí))、3分(經(jīng)常)、4分(幾乎總是)Likert 5點(diǎn)計(jì)分制，總分0～100分，得分越高，表明心理彈性水平越高。本研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.82。

1.3調(diào)查方法 問卷由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名專業(yè)人員收集，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語經(jīng)研究對象知情同意后填寫。如研究對象存在手功能障礙等問題，則由研究人員不帶暗示性地向研究對象逐條閱讀問卷內(nèi)容，并勾選其選擇的選項(xiàng)。所有問卷需當(dāng)場發(fā)放并當(dāng)場收回，研究人員立即檢查問卷的完整情況，及時(shí)完善補(bǔ)漏。本次調(diào)查共發(fā)放257份問卷，回收250份，有效回收率為97.28%。

2 結(jié)果

2.1急性手毀損傷患者ASDS得分情況 見表1。

表1 急性手毀損傷患者ASDS得分情況 分

2.2急性手毀損傷患者術(shù)后ASDS得分與一般資料的單因素分析 見表2。

表2 急性手毀損傷患者術(shù)后ASDS得分與一般資料的單因素分析

注：*為χ2值。

2.3職業(yè)性手毀損患者社會(huì)支持、心理彈性得分情況 職業(yè)性手毀損傷患者社會(huì)支持總分為(30.55±5.13)分，低于常模(34.56±3.73)分[10]，其中對社會(huì)支持的利用度最低，為(6.40±2.31)分，心理彈性總分為(64.89±16.96)分，低于常模(71.04±11.37)分[13]。見表3。

表3 職業(yè)性手毀損傷患者心理彈性與社會(huì)支持得分情況

2.4ASDS與社會(huì)支持及心理彈性的相關(guān)性 見表4。

表4 ASDS與社會(huì)支持及心理彈性的相關(guān)性(n=250)

注：*P<0.01。

2.5手毀損傷患者急性應(yīng)激障礙癥狀影響因素的多元線性回歸分析 以急性應(yīng)激障礙得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量及社會(huì)支持、心理彈性為自變量進(jìn)入多元線性回歸分析。分析結(jié)果顯示：社會(huì)支持、心理彈性、受傷時(shí)有恐懼無助感、性別4個(gè)因子進(jìn)入急性應(yīng)激障礙的回歸方程，共解釋了總變異的66.3%。見表5。

表5 手毀損傷患者急性應(yīng)激障礙癥狀影響因素的多元線性回歸分析(n=250)

注：調(diào)整R2=0.663，F(xiàn)=31.687,P<0.001，Durbin-Watson=1.728。

3 討論

3.1急性手毀損傷術(shù)后患者急性應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)狀 本研究顯示，手毀損術(shù)后患者ASD的檢出率為30.4%，國外研究運(yùn)用不同的方法得出手外傷ASD的發(fā)生率為1/3[4]。國內(nèi)研究[14-16]根據(jù)不同的樣本量、疾病類型、ASD診斷量表、研究病程不同，得出ASD的發(fā)生率為22.2%～43.9%。本研究中，ASDS總分(43.99±16.13)分，高于Li Wang等[17]對353名汶川地震幸存者的研究，與袁靜[18]對腹部腫瘤患者配偶的得分相近。其中高警覺癥狀得分最高，與國內(nèi)外研究均相似[4,17,18]。目前，對由創(chuàng)傷引起ASD的發(fā)生機(jī)制尚存在爭議，手毀損傷作為創(chuàng)傷事件具有突發(fā)性及不可預(yù)測性，創(chuàng)傷后患者面對劇烈疼痛、肢體殘缺、社會(huì)功能障礙等極易引起心理應(yīng)激障礙的發(fā)生。相關(guān)研究報(bào)道[15]，早期識別及有效的干預(yù)可以極大程度降低ASD的發(fā)生和危害程度，并對疾病的康復(fù)具有積極的作用。但在臨床工作中往往忽略了心理社會(huì)因素在患者術(shù)后康復(fù)中的作用，使患者錯(cuò)過了最佳干預(yù)時(shí)期，最終導(dǎo)致PTSD。因此，早期識別職業(yè)性手毀損傷患者ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)，降低患者ASD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，對促進(jìn)患者的身心健康都具有重要意義。

3.2職業(yè)性手毀損傷患者急性應(yīng)激反應(yīng)的影響因素分析

3.2.1性別 本研究結(jié)果顯示，患者性別是急性應(yīng)激障礙的影響因素之一，與國內(nèi)多位學(xué)者的調(diào)查研究一致[15,19],在面對應(yīng)激事件時(shí)，女性對恐怖記憶具有易習(xí)得和難消退的特點(diǎn)，并表現(xiàn)出較男性更多的負(fù)性認(rèn)知[15]。本研究中，女性患者多為中青年，是家庭的中堅(jiān)力量，且女性具有敏感細(xì)膩的特質(zhì)，對手部形態(tài)、功能恢復(fù)情況較男性患者存在更多的擔(dān)憂。加之，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限，使就診時(shí)間延長及醫(yī)護(hù)人員對急診入院患者關(guān)注不足等致使患者入院時(shí)已存在焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，對手術(shù)治療和康復(fù)預(yù)后不了解也會(huì)加重心理應(yīng)激反應(yīng)。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)即給予患者更多的關(guān)注，尤其是女性患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受，引導(dǎo)患者發(fā)泄悲觀情緒，幫助患者尋找正確的應(yīng)對方式，積極的面對創(chuàng)傷。有研究[20]認(rèn)為，認(rèn)知行為干預(yù)及放松訓(xùn)練程序在急性應(yīng)激反應(yīng)的治療中效果顯著。在今后的臨床工作中可以借鑒。

3.2.2受傷時(shí)有無恐懼感 受傷時(shí)無恐懼感是ASD的保護(hù)性因子，有研究[21]顯示，恐怖記憶的形成和表達(dá)可以通過杏仁核基底外側(cè)核起作用，并可通過某些生理機(jī)制擴(kuò)大恐懼反應(yīng)，并自動(dòng)將這些記憶長期鞏固至難以消退，從而引發(fā)一系列焦慮、易激惹、高警覺、再體驗(yàn)癥狀等與ASD關(guān)系密切的臨床癥狀。本研究顯示，受傷時(shí)有恐懼感的患者是影響ASD癥狀的影響因素，與李陽[15]對骨科創(chuàng)傷患者ASD影響因素的研究相似，創(chuàng)傷后恐懼感越嚴(yán)重，可能預(yù)示會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。而恐懼消退作為心理創(chuàng)傷恢復(fù)能力的檢測指標(biāo)其作用機(jī)制復(fù)雜，且受環(huán)境、年齡、性別、人格特質(zhì)、認(rèn)知等多種因素影響[22]。因此，早期建立良好的護(hù)患關(guān)系，與患者促膝交流，因人而異充分交流應(yīng)激事件經(jīng)過，了解患者恐慌、焦慮、失眠、噩夢等應(yīng)激反應(yīng)程度，對早期進(jìn)行恐懼消退干預(yù)具有重要作用。

3.2.3社會(huì)支持 低社會(huì)支持是急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這在很多研究中已得到證實(shí)[5,16,23]。本研究結(jié)果顯示，手毀損傷術(shù)后患者社會(huì)支持平均分為(30.55±5.13)分，低于國內(nèi)常模(34.56±3.73)分[10]，屬于中度偏低水平，與急性應(yīng)激癥狀的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.496，P<0.001)。多元線性回歸分析顯示，社會(huì)支持是影響急性應(yīng)激障礙癥狀的重要因素，分析原因，可能與本群體多來自外地，環(huán)境陌生，與外界的交流互動(dòng)較少，且生活工作壓力大、社會(huì)保障較低，主觀感覺不被尊重和重視。有研究[24]顯示，多角度的護(hù)理干預(yù)可以提高社會(huì)支持水平。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者更多的關(guān)心和照顧，鼓勵(lì)親屬在經(jīng)濟(jì)、情感等方面提供更廣泛的支持，引導(dǎo)患者有效的利用社會(huì)支持系統(tǒng)，預(yù)防ASD的發(fā)生。

3.2.4心理彈性 心理彈性是機(jī)體的免疫保護(hù)系統(tǒng)，個(gè)體心理彈性水平越高，面對壓力事件時(shí)適應(yīng)性越好，在應(yīng)激事件中很少出現(xiàn)分離、回避等癥狀，而心理彈性水平較低的個(gè)體則易出現(xiàn)焦慮、恐懼等，且心理彈性可以從逆境中被激發(fā)[15]。本研究中患者心理彈性水平為(64.89±16.96)分，低于國內(nèi)普通成人的心理彈性水平(71.04±11.37)分[13]，相關(guān)性分析顯示，心理彈性與急性應(yīng)激障礙得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.685，P<0.001),線性回歸分析顯示，心理彈性是影響急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀的高危因素。本研究中，初中及以下文化程度患者占55.6%，家庭月收入4 000元及以下患者占83.6%，且多為新農(nóng)合和自費(fèi)，自感經(jīng)濟(jì)壓力大。有研究[25]顯示，對疾病的治療和康復(fù)缺乏認(rèn)識、文化水平低，經(jīng)濟(jì)狀況較差是心理彈性的危險(xiǎn)因素，且通過圍術(shù)期心理干預(yù)可以有效地提高心理彈性水平。吳蘇等[26]對急性心梗PCI術(shù)后患者的研究也認(rèn)為，全面的健康宣教和心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)，能提高患者對疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)治療的自信心，從而提高患者適應(yīng)應(yīng)激變化的能力，降低應(yīng)激反應(yīng)癥狀。

3.3不足與展望 本研究僅對一家醫(yī)院的職業(yè)性手毀損傷患者進(jìn)行調(diào)查，樣本量不夠多，且多為中重度手毀損傷患者，樣本代表性存在偏倚，不能全面反映手外傷術(shù)后的情況。此外，本研究未能納入更多的影響因素，因此，未來還需擴(kuò)大樣本量，納入更多的研究因素做進(jìn)一步干預(yù)研究。

綜上所述，通過對職業(yè)性手毀損傷患者急性應(yīng)激反應(yīng)、心理彈性及社會(huì)支持的現(xiàn)狀調(diào)查，其急性應(yīng)激反應(yīng)的主要影響因素為女性、低社會(huì)支持及低心理彈性。提示護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注女性群體，提高其心理彈性和社會(huì)支持，以減輕急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀。