醫護一體化聯合案例教學法在糖尿病足進修護士培訓中的應用研究

劉敏 冉興無 袁麗 陳大偉 肖潔 劉維

(四川大學華西醫院 糖尿病足診治中心，四川 成都 610041)

糖尿病足是一個涉及多學科的復雜病變，糖尿病足的防治強調多學科協作,其中足病師起到了關鍵作用[1]。雖然國內目前沒有足病師這個專業，但國家及區域性省級糖尿病足診治中心已開始糖尿病足亞專業護理人員的培訓，因此，如何提高糖尿病足進修護士的培訓質量是需要我們思考和探索的問題。近年來，在臨床醫學的各級教學中，除了采用傳統的授課模式外，還引入了新型的案例教學法(Case-based learning，CBL)[2]，即帶教老師根據帶教內容選取真實、典型的臨床案例，讓學生通過臨床實踐，解決臨床問題，獲取臨床知識和臨床技能[4]。我們采用醫護一體化聯合CBL教學法培訓糖尿病足進修護士，取得了良好效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月-2018年9月在我院進修糖尿病足專業的63名注冊護士作為研究對象。其中2014年3月- 2016年3月的29名進修護士為對照組，2016年9月-2018年9月的34名進修護士為觀察組。所有人員培訓時間為3個月，若進修時間6個月的，則3個月后病房輪轉，了解其他相關亞專業。兩組護士在年齡、工作年限、性別、學歷、職稱、醫院來源、進修時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組進修護士一般資料比較 n

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統帶教方法，由1名取得國際造口治療師資質認證的傷口護士負責帶教。第1～4周，傷口護士帶領進修護士換藥和儀器操作，第5～12周，每天早上根據病房糖尿病足患者情況安排進修護士換藥并適時指導，集體培訓操作和講授糖尿病足的相關專業知識。

1.2.2觀察組 采用醫護一體化模式聯合CBL教學法帶教

1.2.2.1建立醫護一體化糖尿病足亞專業組 亞專業組分為醫療、護理小組，糖尿病足診治中心主任任組長兼醫療小組長，取得糖尿病?？谱o士資質認證的糖尿病護士任護理小組長，核心成員包括糖尿病足主治醫生、病房護士長和取得國際造口治療師資質認證的傷口護士。制定小組帶教職責，明確在護士長指導下，護理小組長負責日常護理工作帶教，傷口護士負責安排糖尿病足?？婆嘤栱椖考捌鋷Ы汤蠋煛Ｌ悄虿∽慊颊呷朐簳r即收入本亞專業組。

1.2.2.2醫護一體化培訓模式 (1)參加醫護聯合查房和制定傷口護理方案，提高專業能力：培訓第1周開始，在亞專業護理小組長指導下，進修護士作為責任護士分管一定數量的床位，按照責任制整體護理要求，負責患者從入院到出院的全程護理工作。每日參加醫護聯合查房，匯報病情，聽取醫生對疾病的診治決策分析和治療方案。共同查看傷口，評估病情，參與制訂傷口護理方案。(2)指導換藥，提高創面處理能力：第1～12周，傷口護士與醫生帶領或床旁指導進修護士清創換藥、敷料選擇和留取影像學資料等；對于疑難、復雜足潰瘍，醫護共同換藥。(3)新進展、新技術和新業務培訓：第1～6周，核心成員以小講課形式講授糖尿病足相關理論知識和最新進展、進行自體富血小板凝膠術等新技術和病房新儀器的操作培訓，1～2次/周。(4)提升科研能力：第7～12周，協助亞專業小組在醫護一體化模式下開展的多項糖尿病足臨床科研，了解最新傷口治療及護理發展方向，形式包括參與小組的相關研究討論、頭腦風暴、資料收集和臨床效果觀察等。

1.2.2.3實施CBL教學 第5～12周，開展CBL教學，每月≥2次。我院患者來源廣且病情多樣，存在較多典型或疑難病例，利于收集CBL教學的真實病例。 具體步驟如下。(1)案例選擇：根據教學目標和教學計劃，傷口護士準備≥4例臨床典型案例，每個案例包括病史、體征、輔助檢查結果和足潰瘍照片等資料，提前1周以多媒體形式展示，同時提出問題。(2)資料收集：進修護士根據病例和存在的問題查閱資料，初步做出護理診斷和判斷出現的原因，擬出護理計劃及相應的護理方案。(3)病例討論:以參加病房疑難糖尿病足病例討論、亞專業小組的多學科疑難糖尿病足病例討論或者進修生小組討論形式進行。討論時，指定1人作為代表陳述，其他進修護士進行補充或提問，提出自己的觀點和依據。最后通過病例重點、難點的共同討論，確定新知識點的掌握。(4)歸納總結：傷口護士在討論結束時指出遺漏之處并作出點評。

1.3評價指標

1.3.1理論、技能考核 (1)理論考試：內容涉及糖尿病足的概念、分類、分級、神經病變和血管病變的評估、創面處理等，題型為選擇題(20%)、簡答題(40%)和病例分析題(40%),其中選擇題、簡答題考察基礎知識掌握程度，病例分析題考察臨床應用能力，滿分100分，差：≤60；較差:60～69分；一般：70～79分；良好：80～89分；優秀：90～100分；兩組護士考試難度一致。(2)技能考核：為糖尿病高危足篩查、踝肱指數檢查、無菌技術換藥?？撇僮黜椖浚u分細則包括人員、環境、用物準備(10分)、操作過程(60分)、質量和效果評價(10分)，滿分100分，單項得分=標準分×權重，每個標準的權重為5分；好：5分，較好：4分；一般：3分；較差：2分；差：1分。理論與操作考核在進修前與進修結束后分別進行1次。

1.3.2滿意度調查 問卷由研究者查閱文獻后自行設計，內容包括：進修培訓模式、教學方法、提高臨床處理能力、有助于培養評判性思維、對進修工作總體滿意度5個維度，每個維度2個條目，共10個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，從“很不滿意”到“很滿意”分別計l～5分，7～10分說明滿意度較好，每個維度權重一致且維度得分由其下屬條目得分相加構成。共發放問卷34份，回收有效問卷34份，回收有效率為100%。該問卷的Cronbach′s α系數為0.814，問卷內容經專家測評后，顯示具有良好的效度。觀察組進修護士在進修結束后無記名填寫問卷并由設計者收回。

2 結果

2.1兩組進修護士培訓前后理論及操作考核成績比較 見表2。

表2 兩組進修護士培訓前后理論及操作考核成績比較 分

2.2觀察組進修護士對培訓工作的評價 見表3。

表3 觀察組進修護士對培訓工作的評價 分

3 討論

3.1醫護一體化模式聯合CBL教學法提高了糖尿病足進修護士的綜合能力 考核成績是衡量學習掌握水平和教學質量的指標之一，表2結果顯示，培訓后觀察組進修護士理論及操作考核成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，說明進修護士知識掌握得到提高。我們采用醫護一體化模式聯合CBL教學法，彌補了傳統教學的缺陷。首先，系統化理論知識儲備是?？谱o理的基礎。亞專業小組成員均是學有所長、經驗豐富的高年資醫護，尤其是醫生的醫學教育、學術背景和執業經歷使其具有更扎實的理論基礎和寬廣視野，彌補了傳統方法——只護士帶教的不足。一體化的查房、小講課、疑難案例討論使進修護士不斷豐富自己的專業知識，糾正了過去模糊甚至是錯誤的認知，正確認識糖尿病足的病理生理、發病機制等，更好地理解治療方案的目的和選擇護理方法；CBL教學法在教學中的效果已得到了認可[4]，具有整合多學科知識、體現疾病知識的連續性以及相關性，并提出需要解決的問題，問題具有誘導性和啟發性，讓學習者從解決真實世界的案例中，學習到隱含其中的概念、原理和觀點[5]。糖尿病足的真實臨床案例往往比較復雜，涉及內分泌科、骨科、血管外科等多科知識，培訓中多形式的案例討論、前期資料收集能有效調動進修護士的學習興趣，引導和啟發思考，加強各學科間的知識聯系，在工作中合理的解釋和應用這些知識，從而分析和解決問題的能力得到提高，理論考試成績有很大進步，與相關研究[6-7]一致。其次，傳統臨床帶教通常更偏重實踐技能的培訓，而理論與實踐的聯系尚不充分。醫護一體化聯合CBL教學法能將理論與實踐更有效地融合，提高進修護士各方面能力，亦在臨床操作技能方面表現出明顯優勢[9]。

3.2醫護一體化模式聯合CBL教學法提高了糖尿病足進修護士的培訓滿意度 護理教學方式、教學理念會直接影響護士的成長及職業能力，在進修護士培訓方法中，進修護士表示更傾向于專題講座、案例分析與討論及實踐操作[10]。表3顯示，觀察組進修護士對進修培訓評價較高，說明符合進修護士對培訓需求。

醫護一體化聯合CBL教學法是一種新型的進修培訓模式，與傳統單一的進修護士培訓師資相比較，新的培訓模式豐富和提升了師資力量，多方位的培訓增加了進修護士的學習途徑，可以獲得更多理論知識和臨床經驗，是護理進修教育的有效補充。醫護關系亦由傳統的醫師開醫囑、護士執行醫囑，即主導-從屬型轉變為新型的合作-互補型，強調工作中的有機融合，醫護交流增加，提高了醫生對護士的信任度，也提升了醫療服務水平，最終達到患、醫、護滿意的目的。醫護一體化聯合CBL教學法是一種參與式教學，帶教老師通過真實案例引導學員參與其中，逐步發現問題、探索問題并最終解決問題，體現于“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[10]。研究顯示，將CBL 教學法運用于醫學臨床課程的教學，有利于激發和鼓勵其發揮自主學習能力，提高交流溝通能力和知識理解能力，對知識的掌握更牢固、全面，為獨立承擔臨床工作奠定堅實的基礎，學員對教學效果非常滿意[11]。同時，醫護一體化聯合CBL教學法較傳統教學更能明顯改善進修護士的團隊協作能力、解決問題的能力和評判性思維能力。培訓中進修護士需要把患者動態信息連貫一起綜合分析，及時向醫生反饋并提出建議，參與制訂傷口護理方案，與亞專業醫護人員密切配合，形成相對固定的治療護理團隊，高效解決傷口治療中遇到的問題，提高醫療護理質量[12]。同時，評判性思維是臨床決策及解決問題的思維基礎，體現護理人員的職業能力。協助臨床科研工作，改變了進修護士的臨床思路，激發了對科研的興趣，通過多形式的參與．可深入了解科研方法，有利于提升其科研能力和培養評判性思維，能通過臨床實踐經驗和知識，評判他人理論的真實性、精確性、性質與價值，分析和確定首要危機，作出合理決策，提高了處理臨床復雜事件的應變能力[6]。參加病房和多學科疑難病例討論，有利于學到本專業以外的糖尿病足相關診斷和治療知識，培養更為規范的診治及護理思維，進而制定更專業的護理計劃，提高?？谱o理水平。

綜上所述，糖尿病足護士作為多學科防治隊伍中的重要一員，臨床對其整體素質要求更高，筆者力圖通過全新的醫護一體化模式聯合CBL教學法，達到優化糖尿病足進修護士的臨床培訓，使其在較短時間內掌握專科新知識、新技能，最終提高糖尿病足護士在亞專業領域的勝任力。建議今后可進一步擴大樣本量，并追蹤觀察糖尿病足進修護士培訓后的工作現狀。