公共衛生體系：疫后重迎“高光時刻”

南方周末記者 黃思卓

2020年3月10日，工作人員在武漢軟件工程職業學院康復驛站內消殺。防范化解重大疫情和突發公共衛生風險，成為全國兩會期間代表委員們聚焦的話題。

新華社?圖

★“公共衛生”這一熱詞，在政府工作報告中出現了5次。加強公共衛生體系建設還單獨成段，被放在首要位置，這在近年來的政府工作報告中尚屬首次。

城市就像一片樹林，臨床醫生負責給每一棵樹治病開方，而公共衛生醫師盡管沒有處方權，卻承擔著護林、巡林的重責。

“疾控中心的關鍵問題在于職能定位不清、權責不明，到底是科研單位、檢測單位，還是所有衛生工作都要做一點的執行單位？”

這是蘇州大學校長熊思東連續參加的第四屆全國兩會。作為經歷18年兩會的老面孔，熊思東的另一身份在今年來看尤為特殊——1978年考學時，他就讀了當時高校鮮少開設的公共衛生專業。

“讀書之前，我都不知道公共衛生是干什么的，以為是去管公共廁所，怎么管個公共廁所還要讀這么多書？”當年的學生歲月都付笑談中，熊思東認為在如今形勢下，公共衛生專業的教育、工作理念和體制機制都亟待更新。

新冠肺炎疫情來勢洶洶，完善公共衛生體系也成了此次全國兩會的熱點話題。2020年5月22日，在第十三屆全國人民代表大會第三次會議上，國務院總理李克強作政府工作報告，開篇即稱“這次新冠肺炎疫情是新中國成立以來我國遭遇的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的公共衛生事件”。

“公共衛生”這一熱詞，在政府工作報告中出現了5次。加強公共衛生體系建設還單獨成段，被放在首要位置，這在近年來的政府工作報告中尚屬首次。

報告還指出，堅持生命至上，改革疾病預防控制體制，完善傳染病直報和預警系統，堅持及時公開透明發布疫情信息，同時要深入開展愛國衛生運動。

設立公共衛生臨床中心、完善社區基層公共衛生體系、增設中央和地方之間的信息直通機制……公共衛生相關話題成為議案、提案中的“第一大戶”，其中，不少都是被代表委員反復評述的老大難問題。

公共衛生尷尬：沒人干、不愿干

公共衛生體系的沉疴，首先在于人力、物力、財力的配置，已經無法適應新時代公共衛生事業發展的需要。

第三年進京參會的內蒙古自治區全國人大代表劉亞聲，是烏蘭浩特市人民醫院重癥科主任。烏蘭浩特市隸屬的興安盟，人口160萬，土地面積近6萬平方公里，相當于9個上海市，直到2019年才建立了第一家傳染病專科醫院。

在走訪調研基層疾控中心、社區衛生服務中心期間，劉亞聲發現這些機構缺乏專業設備，哪怕有，也是落后老化的設備，達不到疾病預防控制的標準和要求。2014年，烏蘭浩特市疾控中心大樓由一所中學的教學樓改建而來，但因主體墻承重問題，無法按照標準實驗室改造，實驗室至今仍存在安全隱患。

公共衛生系統想要改革，蓋房子和買設備容易，但人員梯隊配備和專業水平的提升卻不那么簡單。

內蒙古是鼠疫的自然疫源地之一，4、5月往往是鼠間鼠疫（老鼠和老鼠之間傳播的鼠疫）的高發期。當地相關部門每年都會進行鼠間鼠疫篩查。2019年險些釀成大禍的肺鼠疫，讓劉亞聲至今感到后怕。

2019年11月，兩名患者在內蒙古當地輾轉5家醫院，最后到北京朝陽醫院才被確診為肺鼠疫。劉亞聲告訴南方周末記者，病例出現前的數月，其實已有檢疫部門發現了鼠疫桿菌，但檢疫部門、疾控、醫院等單位沒有提前做好預警、應對和宣教工作。

除了聯防聯控機制有待完善，更重要的是基層醫生缺乏傳染病專業知識。“通過傳染病直報系統，臨床醫生就可以上報鼠疫的確診和疑似病例，但基層醫生都無法識別出人感染鼠疫的典型表現，又怎么去上報呢？”

目前，公共衛生學院的學生畢業后，主要去向為各級疾控中心和衛健管理部門。公共衛生醫師的主要工作職責是疾病預防，而臨床醫師主要針對已經生病的人。

2009年新醫改后，疾控中心成為國家的公益一類單位，取消了體檢、社會檢測服務等服務性收入，全靠政府撥款運行。“如此一來，疾控人員只吃皇糧，不像臨床醫生還有一些市場化的激勵機制和績效收入。”全國人大代表、廣州市第八人民醫院感染科主任蔡衛平向南方周末記者介紹。

負責流行病學調查、采樣消毒等專業工作的疾控人員，并非都是科班出身的“正規軍”。一篇題為《新型冠狀病毒肺炎疫情下對公共衛生人才隊伍建設的再思考》論文指出，中國疾控系統中，超過半數的衛生專業技術人員只有大專及以下學歷。

千軍萬馬過獨木橋，爭行政職位、爭高級職稱，但核準的比例有限，大部分人都處在中間位置，看不到職業發展空間，人員流失嚴重。前述論文指出，2014年到2018年，中國醫院和基層醫療衛生機構的衛生人員分別增加了28.4%和12.1%，而專業公共衛生機構衛生人員僅增加0.9%，每萬人口專業公共衛生機構人員則下降1.1%。

劉亞聲所在的烏蘭浩特市有36萬居民，按人口比例應配備90名疾控人員，但市疾控中心在崗的只有41人，平均年齡45歲。除去因病、扶貧、借調他處的人員，正常履職的只有24人，本科及以上學歷的僅有7人。“這樣的人才梯隊配置，對于傳染病防控，恐怕是心有余而力不足。”

疾控的失職與無權之辯

單就數據而言，人財物的難題在新冠疫情的重災區武漢其實并不突出。武漢全市擁有二十余家三甲醫院、全國唯一一家P4實驗室，武漢市疾控中心現有的220余名在職人員中，高級專業技術人員占比31.8%，碩士學位以上人員占專業技術人員的63.1%。

盡管公共衛生“家底”殷實，但在新發的急性傳染病面前，武漢的公共衛生力量仍捉襟見肘，疾控中心在直報、預警和應急階段的工作都有待系統性回顧與評估。

作為感染科醫生，蔡衛平親身經歷了與SARS、登革熱和新冠肺炎等多場傳染病的抗疫之戰。在他看來，城市就像一片樹林，臨床醫生負責給每一棵樹治病開方，而公共衛生醫師盡管沒有處方權，卻承擔著護林、巡林的重責。

“疾控中心的關鍵問題在于職能定位不清、權責不明，到底是科研單位、檢測單位，還是所有衛生工作都要做一點的執行單位？”2020年1月底，廣州市領導赴廣州市第八人民醫院調研時，蔡衛平就提出，要讓符合條件的醫院和第三方檢測機構開展核酸檢測，擴大檢測范圍，要和最早發現與接觸新冠患者的醫院緊密合作，做好科研攻關的協調，避免各自為政。

當時武漢各大醫院存在大量疑似病例，但確診所需的流程復雜、等待時間漫長，“疾控把診斷權和檢測權都抓在自己手里，工作做得昏天黑地也沒人說一句好話，最后做不過來就被大家罵，那抓在手里干什么？”

此次疫情中，疾控部門多次成為眾矢之的。失職與無權的辯論，始終沒有停止。

新冠肺炎的病例出現后，武漢市的區級、市級、省級疾控需要層層上報，各級疾控還要報告給各級政府。“我們疾控部門的地位太低了，這是一個技術部門，特殊地位沒有得到足夠的重視，要一級一級上報。”2020年2月27日，國家衛健委高級別專家組組長鐘南山院士在一次新聞通氣會上表示。

在蔡衛平看來，疾控在突發公共衛生事件來臨時需要快速反應，如果每一個響應的環節都存在阻礙和滯后，導致的結果就是反應遲緩。

“疫情初期，疾控機構最重要的工作不應該是想著向國外雜志發表高影響因子的論文，而是做好病原學檢測、疫情監測、積極預警并采取對策。”國家第三方智庫健康中國研究中心主任、北京市疾病預防控制中心原副主任高星告訴南方周末記者。他曾擔任2008年原衛生部首批抗震救災醫療隊隊長和北京奧運會醫療衛生保障的技術負責人。在他看來，等到中央政府出手，那就意味著各級疾控沒有做到“四早”——早發現、早報告、早隔離、早治療，病毒已經從個體傳播向聚集性傳播和社區暴發，以致造成區域流行，甚至蔓延到了全國。

熊思東認為，在法律和行政上明確疾控部門的職責，這是下一步公共衛生體制機制改革值得探討的地方。

傳染病防治權責，如何理順？

5月15日，政府工作報告發布前一個星期，亞洲開發銀行披露了一組數字：新冠肺炎疫情造成的全球經濟損失在5.8萬億至8.8萬億美元之間，相當于全球GDP的6.4%至9.7%，中國遭受的經濟損失在1.1萬億至1.6萬億美元之間。

天價損失之后，推動公共衛生體制改革已成為眾多兩會代表的共識。全國人大代表、四川省自貢市副市長陳張銘等31位代表提出，建議增加設區的市級衛生行政部門傳染病預警信息發布權限、明確特殊疫情越級上報制度。

2004年，SARS疫情發生一年后，已實施15年的傳染病防治法迎來第一次修訂，新增了“國家建立傳染病預警制度”的條款。國家也投入重金，打造了一套“傳染病疫情與突發公共衛生事件網絡直報系統”，覆蓋全國各級醫療衛生機構。這套系統在應對已知傳染病時顯現出了效果，但多位醫療衛生界的代表委員在接受南方周末記者采訪時表示，新冠肺炎疫情早期，預警系統卻因種種原因未能展示出足夠的作用。

2019年兩會，蔡衛平的建議之一就是推動傳染病防治法的修訂，從制度上確立和理順各單位部門的傳染病防治權責。和蔡衛平一樣，2020年的全國兩會上，包括復旦大學上海醫學院馬蘭院士、武漢協和醫院院長胡豫、廣東省律師協會會長肖勝方等代表，都呼吁修改傳染病防治法。

其中，馬蘭建議，當新型傳染病發生時，如果能授權省、自治區、直轄市衛生行政部門在組織專家論證后發布提示性預警，則可以提高預警發布效率。

通常而言，患者在染病后會去醫院就診，而非疾控中心。蔡衛平建議，如果疾控可以派遣公共衛生人員在傳染病院和綜合性醫院工作，既能減少醫院和疾控之間的來回溝通和重復采樣環節，又有利于醫療衛生體系內部的資源與信息互通共享。

新冠肺炎疫情暴發早期，作為廣州地區唯一一家傳染病防治醫院，廣州市第八人民醫院肩負的重擔不言而喻。但像大多數醫院一樣，該院也沒有專門做疾病預防控制的公共衛生醫師編制。

公共衛生醫師的職責包括進行流行病學調查、防止醫源性感染和消毒管理工作等，他們主要服務疾控機構，不能跨行進入臨床，也沒有施藥開方的權力。“除了開設院內感染科或預防保健科的醫院會有個別使用公衛醫師外，大部分綜合性醫院一般都不會配有公共衛生醫師的編制。”在蔡衛平看來，原因很簡單，公衛屬于花錢但不掙錢的部門，臨床醫師經過培訓也能承擔公衛職責。

“對于突發傳染病來說，疾控專業人士最要緊的就是做好監測和預判，所有的科研和調查都是為了監測和預判服務。”蔡衛平說。

高校公衛熱，能否破局人才問題？

“此次抗擊新冠（肺炎疫情）的階段性勝利，不代表我們公共衛生的基礎有多好，主要是國家體制發揮的優勢所取得的。”5月22日，國家衛健委高級別專家組成員、中國疾控中心流行病學首席科學家曾光教授在對媒體解讀2020年政府工作報告時表示。

高星著急的是，新一輪醫改已經10年多，以醫院為中心的醫療衛生體制還沒得到根本性改變，主要緩解“看病難看病貴”的民生問題，“預防為主，防治結合”的公共衛生方針亟待加快貫徹落實。不僅在傳染病防治，在慢性病預防方面投入也不夠。

2月28日，教育部副部長翁鐵慧談到，2020年要擴大研究生招生規模，增量重點投向臨床醫學、公共衛生等專業。廣東省則明確提出，公共衛生碩士研究生擴招50%。從4月開始，短短一個多月，清華大學、南方科技大學、南開大學等高校紛紛建立公共衛生學院。

進京參加兩會之前，熊思東去了蘇州大學公共衛生學院調研，試圖從高校公共衛生教育改革入手，“公共衛生是弱勢中的弱勢專業，并不是高分學子追求的第一志愿，而且我們的培養模式過于單一。”

公共衛生專業曾短暫地迎來過高光時刻。2003年SARS疫情，喚起了政府對公共衛生的關注，科研經費、畢業生就業都有了一定改善。全國政協委員、曾任北大公共衛生學院副院長的吳明在接受媒體采訪時表示，那幾年，在疾控中心工作的學生收入，常常超過身為老師的自己。

只是，暫別SARS疫情沒幾年，公共衛生體系建設就呈現出弱化的趨勢。

此次全國兩會，包括上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院副院長劉艷、復旦大學上海醫學院副院長吳凡等代表都提出，急需培養一批公共衛生應急人才，加大對知預防、懂治療、能應急的復合型人才培養力度。

熊思東的議案也和應急管理人才有關。他向南方周末記者介紹，目前的問題在于，公衛專業老師自己都沒有走出“象牙塔”，缺乏疾控和社區實踐的基層經驗，醫學院校的學科教育也缺乏應急管理能力和國際視野、操作規范的培養。

疫情進入“下半場”后，中國向多國派出了國際醫療救援隊，向國際同行交流中國的數據和經驗。除了跨文化的溝通能力之外，還要通曉國際突發公共衛生事件的相關法律法規，醫療衛生信息的統計收集和發布規范。

熊思東認為，應對突發公共衛生事件時，公共衛生人員面臨的不僅有公共衛生專業的事情，而且有跨學科、跨部門的綜合應對及治理能力的挑戰。“但是現在，專業公衛機構的編制和崗位設置，就像是讓成年人去穿嬰兒的衣服，不合身了。”