我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理模式探究

【摘 要】整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的必然要求和基礎(chǔ)條件，是我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展與完善的必由之路。自2007年開(kāi)始部分地區(qū)率先進(jìn)行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，就其具體實(shí)施方面仍有許多問(wèn)題需要探討，尤其在基金管理模式方面，需要對(duì)基金管理模式等進(jìn)行深入分析，選擇最佳的方案。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);制度整合;基金管理

中圖分類(lèi)號(hào)：C915 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1007-0125（2020）13-0227-01

一、新型合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并的現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保合并背景

目前我國(guó)主要有三大醫(yī)療保險(xiǎn)，分別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）是覆蓋未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民的醫(yī)療保險(xiǎn);城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“城居醫(yī)保”）是覆蓋城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這兩項(xiàng)制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一起構(gòu)成了當(dāng)代中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在“十二五”結(jié)束時(shí)，已覆蓋了95%以上的人口，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。

但是，在社會(huì)保障取得的諸多成果面前，我們也不能忽視存在的問(wèn)題。由于我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的建立是在歷史形成的城鄉(xiāng)差距的背景下進(jìn)行的，且我國(guó)采取的是漸進(jìn)改革的方式，使得我國(guó)的醫(yī)保制度呈現(xiàn)出“區(qū)域化”“碎片化”的局面，進(jìn)而造成制度分設(shè)、管理分割、資源分散的現(xiàn)象，由此造成了一系列諸如城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)、行政效率低下等問(wèn)題。

二、新型合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并對(duì)基金管理的影響

（一） 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指根據(jù)國(guó)家關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)的方針政策、法律法規(guī)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的客觀規(guī)律，對(duì)基金籌集、支付等工作的總稱(chēng)，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。

一般來(lái)說(shuō)，基金財(cái)務(wù)模式一般包括現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制、部分積累制三種，我國(guó)醫(yī)保基金采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即采取近期平衡的財(cái)務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)以支定收，略有結(jié)余的原則，推崇年度財(cái)務(wù)平衡。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保制度合并后基金管理模式面臨的問(wèn)題

合并前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)都是采取按年繳費(fèi)的方式，即上年度繳費(fèi)來(lái)確定本年度享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格，若上年度停止繳費(fèi)則本年度無(wú)法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而對(duì)于結(jié)余的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為確保其保值增值，在遵循安全性、流動(dòng)性等原則的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行投資，一般的投資工具有銀行存款等，目前我國(guó)一般采取較為穩(wěn)健的銀行存款和購(gòu)買(mǎi)國(guó)債的方式對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行保值增值。

就合并后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，具體的基金運(yùn)行方式?jīng)]有明確的新的規(guī)定，依舊遵照原有的政策法規(guī)運(yùn)行，因此只能按照各地自行出臺(tái)的政策法規(guī)進(jìn)行投資，沒(méi)有統(tǒng)一的頂層設(shè)計(jì)，這樣必然會(huì)導(dǎo)致市民對(duì)醫(yī)保基金的不信任以及在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)無(wú)法對(duì)應(yīng)責(zé)任人，造成權(quán)責(zé)不清，各部門(mén)相互推諉扯皮，降低行政效率，挫傷政府公信力，不利于醫(yī)保的推廣，也是后續(xù)整合全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保的障礙之一。

三、新型合作醫(yī)療基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金合并管理的模式設(shè)計(jì)

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保合并地區(qū)基金管理模式

黨的十八大和十八屆三中全會(huì)都明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，截止到2015年，在區(qū)域內(nèi)全部實(shí)現(xiàn)整合的有重慶、天津、青海、廣東等8個(gè)省級(jí)行政區(qū)和其他省份的38個(gè)地級(jí)市，另有45個(gè)地市的91個(gè)縣（區(qū)）開(kāi)展整合工作。①

就合并地區(qū)基金管理主體來(lái)說(shuō)，從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，整合到人社系統(tǒng)的占了大多數(shù)，整合到衛(wèi)生系統(tǒng)的只占了少數(shù)。醫(yī)保基金的支付與監(jiān)督方面，已經(jīng)整合地區(qū)普遍提高了待遇水平，完善了制度的內(nèi)外監(jiān)督細(xì)節(jié)，推行責(zé)任制，使責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，避免出現(xiàn)責(zé)任推脫，部門(mén)間相互扯皮。

（二）我國(guó)醫(yī)保基金管理模式設(shè)計(jì)

結(jié)合已整合地區(qū)的現(xiàn)狀以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。首先，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合急需加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)對(duì)醫(yī)保整合更加具體的措施，完善相關(guān)法律法規(guī)。其次，整合后的醫(yī)保管理主體應(yīng)由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的人社部門(mén)主管，衛(wèi)生部門(mén)的主管領(lǐng)域應(yīng)向公共衛(wèi)生方面傾斜，使資源達(dá)到合理配置，制度運(yùn)行效率更加高效。最后，應(yīng)健全基層首診制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、分級(jí)診療制度等，加大監(jiān)管力度，合理利用、配置醫(yī)療資源。

注釋?zhuān)?/p>

①王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺(jué)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，（8）5-7.

參考文獻(xiàn)：

[1]冉密，孟偉，熊先軍.德國(guó)和臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)保籌資現(xiàn)狀及啟示[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，（05）：68-71.

[2]仇雨臨，翟紹果，郝佳.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實(shí)證與對(duì)策[J].中國(guó)軟科學(xué)，2011，（04）：75-87.

[3]袁濤，仇雨臨.從形式公平到實(shí)質(zhì)公平：居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動(dòng)路徑反思[J].社會(huì)保障研究，2016，（01）：55-60.

[4]鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟——中國(guó)醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，（12）：9-13.

[5]袁濤，仇雨臨.從形式公平到實(shí)質(zhì)公平：居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌驅(qū)動(dòng)路徑反思[J].社會(huì)保障研究，2016，（01）：55-60.

[6]仇雨臨，袁濤.居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合：觀察與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016，（04）：15-17.

[7]高夢(mèng)滔.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的現(xiàn)狀、問(wèn)題與展望[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2005，（07）：11-16.

[8]鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合步子再邁大些[N].中國(guó)醫(yī)藥報(bào)，2014-03-03006.

[9]顧海.中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海，2014，（01）：45-51.

[10]王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺(jué)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，（8）：5-7.

作者簡(jiǎn)介：郭翊璞（1994-），女，漢族，陜西西安人，上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院，碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障，文化教育。