DRG付費方式改革對醫院的機遇與挑戰

李雪

關鍵詞：DRG ? 機遇挑戰

一、DRGs的含義解釋

DRGs（Diagnosis Related Groups）通常譯為（疾病）診斷相關分類，是以診斷為基礎，綜合考慮手術操作并發癥伴隨年齡、性別、出院、轉歸等風險因素的影響，對病例進行分類和組合，綜合以上風險因素將病人分為大約958個診斷相關組的醫療管理模式。本質上DRGs是一種給病人分類的方案，以病人的診斷為基礎，并將病人的治療與發生的費用相聯系，進而為付費標準的制定特別是預付費的實施提供前提和基礎。

二、DRGs給綜合性三甲醫院帶來的機遇

DRG付費制度的改革作為2017年國務院批準試點的70項醫改重點工作之一，首次上升為國家指導意見。作為目前世界上公認較為先進的支付醫療費用的方式，因具有以下優勢而為綜合性三甲醫院帶來機遇。

（一）促進分級診療

DRGs鼓勵大醫院收治重患，不鼓勵收治輕癥，因為難以收回成本。另據國務院辦公廳于2015年發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中“按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分析，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，逐步實現從全科到專業化的醫療過程”有關要求，二者的初衷殊途同歸。

（二）提高醫療保障幅度

全民醫保目前的核心任務是提高保障幅度，即提升報銷比率，依靠DRGs制度，醫療開支能得到合理的節約，節約的費用將用來提升保障的幅度。所以實行DRGs制度有利于醫療資源的合理分配及使用，將有效提高醫療保障幅度。

（三）推進現代醫院管理制度改革

推進現代醫院管理制度改革最重要的要求是建立獨立自主的用人制度、科學合理的激勵機制，而這些都是DRGs制度實施的前提，DRGs將倒推醫院進行現代醫療管理制度改革，從而更好地發揚以DRGs為代表的先進理念。另外，DRGs也將在降低平均住院日、提高臨床醫療技術水平（CMI）和加強三甲醫院學科建設方面起到一定的促進作用。

（四）控制藥價和衛生材料消耗

實施DRGs后，由于實行“一口價”，藥品和耗材都將被計入醫院成本，繼2018年8月26日遼寧省取消藥品加成后，2019年12月31日又全面取消衛生材料加成，這將會促使醫院采購性價比較高的藥品和材料，減少二者流通環節的消耗。

（五）為預付費提供基礎

由于采用以定額預付的方式代替傳統的按服務項目收費的事后補償方式，DRGs也在另一面使醫院失去了自主定價權和收費權，讓醫院收入方針發生了根本性改變，即從最大程度地增加收入，轉變為按照DRGs的規定收取費用，為預付費用的制度流程提供了前提和基礎。

三、DRGs給綜合性三甲醫院帶來的挑戰及對策

（一）醫保按病種付費，一定程度上減少醫院收入來源，增加了財務風險

不合理的DRGs標準導致的超支風險由醫院承擔，如果DRGs標準制定的不合理，患者醫療費用必將大幅增加，因此造成醫院醫療收入減少;綜合性三甲醫院由于收治的較多基層轉診重癥患者故必將承擔著相當數量的“雙向轉診”來的患者，且這類患者的治療費用高，將直接導致醫院虧損的增加;而作為醫院財務管理人員，應做到以下幾點：（1）樹立“大財務”的理財觀念，完成由財務會計轉變為管理會計的角色轉變;（2）加強業務學習，深刻理解DRGs支付模式對醫院經濟活動所產生的影響，尤其在改革初期階段，不斷用數據為醫院經濟高效運營獻計獻策。

（二）需要強大的信息化系統作支撐

病案信息一般由醫院端生成，病案信息中的住院病案首頁包括臨床、成本等多醫院部門的相關信息，需要綜合臨床、病案、信息、醫保等多個部門的相互配合與整合。因此應用DRGs的試點醫院要建立完善的信息系統，加強醫院收費分類管理及藥品分類維護，增加病案部門與信息技術部門的溝通與協作，并且能做到實時跟蹤及有效解決數據上報過程中所出現的各種問題。

（三）對醫生病歷書寫的要求

要將疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統逐步統一，明確病歷、病案首頁書寫規范，這將對病歷書寫的專業性提出更高的要求。

（四）道德風險控制

醫院內部需先進行嚴格的自我管理和監督，避免不規范行為的產生才能自如應對外部監察。按衛生經濟學中由于信息不對稱所造成的道德風險理論，在DRGs支付中相關情況可能體現為病組升級（groupcreeping），“撇脂效應”（skimming）、分解（不穩定）出院等現象。病種升級，顧名思義，就是不時地將患者分入原本應分入的DRG組中復雜程度更高的組，從而獲得更高的支付水平。“撇脂效應”指依據患者可能產生的醫療成本選擇性收治病人，對適合分入相同DRG組的病人，傾向于接收病情較輕、住院時間較短的患者，就像提取奶油中的油脂，選取“精華”患者。分解住院指本應一次完成治療的患者，按DRGs制度應一次住院為一個大包的單位，而令患者分解住院次數，以獲得第二次乃至多次支付的行為。醫院應加強對醫護人員的價值觀引導，避免出現相關道德風險。

（五）編碼員要適應改革要求

DRGs的分組正確與否，直接關系到DRGs-PPS制度、醫療評價和醫院管理等一系列工作開展所需的病案信息質量，因而正確、完整的ICD編碼就成為病例準確入組必備的前提。所以，編碼員要當好質量管控者，以保證ICD編碼的準確和與完整。為此，編碼員可跟隨臨床醫生查房，補充臨床醫學知識，提高病案閱讀及編碼質量，運用先進的病案管理軟件，同時借鑒國外編碼員的經驗，為DRG支付體系改革的持續發展提供專業的人才保障。

四、結束語

DRGs收付費將成為現代醫院主要的收付費方式，開展DRGs收付費方式相關改革，要探究醫保基金的籌資增長速度、醫療費用上升速度及與患者可承受范圍三者之間的關系，通過醫保精算及醫療服務成本核算進行費用測算，并借此實現收付費雙方均衡。DRGs收付費實行對公立醫院來說既是機遇，又是挑戰，只有醫院力行合理診療、規范醫療行為，優化臨床路徑管理，才能促進醫院結構化改革順利推進。

參考文獻

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