宮腔鏡聯合清宮術治療內生型剖宮產瘢痕妊娠的臨床價值

邵艷華

河南扶溝縣婦幼保健院 扶溝 461300

隨著近年來二孩政策的開放和剖宮產率的升高，剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)發生率日趨增加，約占異位妊娠的6.1%[1]。其中內生型CSP為受精卵種植于瘢痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長,嚴重者會穿透宮壁，引發子宮破裂、大出血等,對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前臨床對該類疾病尚無統一、規范的治療方案[2]。2015-01—2019-01間，我們對收治的60例內生型CSP患者分別應用清宮術和宮腔鏡聯合清宮術治療。現對2種治療方法的效果進行分析比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者均依據宮產史、術前血β-hCG檢查和陰道超聲檢查結果確診為內生型CSP(以向宮腔或宮頸管峽部凸出為主)；病灶最大徑線≤2.5 cm。術后病理學檢查結果：剖宮產子宮瘢痕處肌纖維組織內有滋養細胞及絨毛結構。排除有應用甲氨蝶呤(MTX)及宮腔鏡清宮術的禁忌證患者。患者均簽署知情同意書。根據不同治療方法分為2組,每組30例。對照組：年齡24～40歲，平均28.24歲。孕次為1～4次，平均2.8次。停經時間為37～58 d，平均48.60 d。此次妊娠距離上次剖宮產時間為12～50個月，平均36.80個月。血β-HCG(35 120±11 040)IU/L。觀察組患者年齡25～41歲，平均29.36歲。孕次1～4次，平均2.6次。停經時間為36～57 d，平均47.20 d。此次妊娠距離上次剖宮產時間為11～51個月，平均37.03個月。治療前血β-HCG為689～69 246 U/L，平均(34 950±10 970)IU/L。2組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法[3-4]術前肌內注射MTX 50 mg/m2，單劑量為75 mg，注射后觀察1周，若血β-HCG下降<12%，則再次注射MTX 50 mg。待血β-HCG下降>15%或MTX總劑量達到200 mg時實施手術治療。觀察組行宮腔鏡聯合清宮術：術前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇片200 μg。硬膜外麻醉，采用德國Storze公司生產的等離子雙極宮腔鏡系統和自動膨宮機。膨宮介質為生理鹽水，膨宮壓100～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，切割電極功率為60～80 W，凝固電極功率為60～100 W。患者取膀胱截石位，留置尿管夾閉(膀胱適度充盈)。腹部超聲監測，擴張宮頸至10～11號。宮腔鏡探查確認妊娠物位置及CSP類型、大小及周圍解剖結構。宮頸2點及10點處注射1.5～2.0 mL垂體后葉素稀釋液(1∶6)共6 U。依次吸引宮腔中蛻膜組織及瘢痕處孕囊。如果超聲顯示瘢痕處仍存在組織物，則減小負壓，再次進行吸引。極少數殘留組織以宮腔鏡組織鉗鉗夾取出，必要時電切病灶及周圍組織，直至超聲顯示無組織物。對照組實施超聲監測下常規清宮術。2組患者術中若存在活動性出血，則于宮腔中留置12號 Foley導尿管，經超聲引導注水(5～15 mL)促使水囊緊密壓迫瘢痕處止血，確認止血徹底后，將取出的組織送病理檢查。

1.3觀察指標(1)術中出血量、血清HCG降至正常的時間、術后住院時間，以及治療1個月期間的效果(癥狀及體征基本消失，宮頸管恢復正常。治療15d內血β-HCG恢復正常為痊愈。癥狀及體征顯著改善。血β-HCG呈進行性下降，治療30 d內血β-HCG恢復正常為有效。癥狀、體征及血β-HCG無明顯改善,需應用其他方式治療者為無效。總有效率為痊愈率與有效率之和[5]。(2)并發癥(子宮穿孔等)。

2 結果

2.1術中出血量等指標觀察組術中出血量、血β-HCG降至正常的時間、術后住院時間均少(短)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中出血量等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2治療效果觀察組痊愈22例、有效8例，總有效率為100.00%。對照組痊愈18例、有效7例、無效5例，總有效率為83.33%。差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者治療期間均未發生子宮穿孔等并發癥。

3 討論

由于大多CSP預后兇險，故一旦確診應及時采用藥物和(或)手術終止妊娠。首選的藥物為MTX，超聲監視下單純清宮術、宮腔鏡聯合清宮術是臨床最常用的兩種術式。應依據患者的年齡、CSP的超聲分型，以及患者對生育的要求，個體化予以選擇[6]。

超聲監視下單純清宮術因術者不能直視觀察子宮內結構及病灶情況，操作中容易出現漏刮導致病灶清理不徹底；或因操作力度過大造成子宮穿孔，增加術中和術后出血量。宮腔鏡作為一種微創治療方法，聯合清宮術治療內生型剖宮產瘢痕妊娠，不僅可直觀觀察宮腔情況，更好地了解病灶的位置、體積、血運分布及周圍組織情況等一般情況，便于制定最佳手術方案；同時宮腔鏡直視下進行操作，可有效避免造成子宮穿孔，并有利于將妊娠囊準確剝離、徹底清除妊娠組織物、避免持續性瘢痕妊娠和組織物殘留，以及減少出血量[7]。此外，宮腔鏡下可同時修整子宮切口瘢痕，能降低相同部位再次出現瘢痕妊娠風險。本研究對觀察組患者實施宮腔鏡聯合清宮術，經與超聲監測下單純清宮術比較，結果顯示，觀察組患者的手術及術后血β-HCG恢復正常水平時間，以及治療有效率等指標均優于對照組，且安全性較好。實施中應注意：(1)術前應常規使用MTX，降低滋養細胞的活性。(2)科學把握治療適應證和規范操作，以確保患者生命安全。