腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查、取石和T管引流術效果觀察

孫偉 張俊俠

河南郟縣人民醫院外一科 郟縣 467100

膽囊結石合并膽總管結石為常見的膽石癥，亦是急性膽管炎和重癥膽管炎的主要病因。擇期膽總管探查、取石和T管引流術是臨床最常用的術式[1-2]。本研究旨在通過分析2016-01—2019-03間收治的121例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，對腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查、取石和T管引流術的療效及安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料本組121例患者均經超聲檢查確診。均無嚴重肝、腎功能異常，無凝血系統疾病。患者均簽署知情同意書，按手術方案不同分為2組。微創組61例中，男26例，女35例；年齡36～57歲，平均46.35歲。開腹組60例中，男26例，女34例；年齡36～58歲，平均47.01歲。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法微創組行腹腔鏡聯合膽道鏡手術：氣管插管全麻，臍緣做1cm切口，穿刺建立氣腹，壓力維持10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規四孔法在膽囊三角區分離膽囊動脈、膽囊管，超聲刀離斷膽囊動脈。可吸收夾夾閉膽囊管近端后牽引，以顯露膽總管。縱行切開膽總管前壁1cm。經劍突下Trocar置入膽道鏡探查，采用水沖法、網籃、取石鉗，以及碎石法，取出膽總管結石，切除膽囊，一并放入標本袋內取出。膽道鏡確認無殘留結石，膽管上、下端通暢后，放置T管，縫合肝總管前壁，自腋前線Trocar引出。注入生理鹽水確認無滲漏，網膜孔留置引流管。開腹組在氣管插管全麻下經右肋緣下斜切口，利用膽道鏡完成膽總管探查、取石和T管引流術。術后2組均常規抗感染治療。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中失血量，以及術后胃腸功能恢復時間、并發癥(膽漏、切口感染等)發生率。(2)術前及術后第1天的血清堿性磷酸酶(ALP)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平。

2 結果

2.1手術時間等指標微創組手術時間、術中失血量，以及胃腸功能恢復時間均少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2肝功能術前2組血清ALP、ALT水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1天2組血清ALP、ALT水平均升高，但微創組低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組手術時間等指標比較

表2 2組肝功能比較

2.3并發癥微創組腹壁戳孔滲血1例、膽漏1例，并發癥發生率為3.28%(2/61)。開腹組切口感染2例、切口血清腫2例、膽漏1例，并發癥發生率為8.33%(5/60)。均經對癥處理后愈合。2組差異無統計學意義(χ2值=0.642，P值=0.423)。

3 討論

相當部分膽囊結石患者合并膽總管結石，一旦結石引起膽管梗阻時，可導致急性和慢性膽管炎、肝損害及膽源性胰腺炎，嚴重危害患者的身心健康及生活質量。故手術清除結石、恢復膽道通暢是有效的治療措施[3]。應用膽道鏡行膽總管探查、取石和T管引流術是臨床最常用的術式。其中常規開腹術雖術野清晰、技術成熟、便于操作，但存在切口大、創傷重、術后恢復緩慢、住院時間長等不足[4]。

本次觀察結果顯示：腹腔鏡手術的手術時間及術后胃腸功能恢復時間、第1天血清ALP和ALT水平等指標，均顯著優于開腹手術的患者，而且并發癥發生率僅為3.28%，與相關研究的結果一致[5]。充分顯示腹腔鏡聯合膽道鏡手術的確切效果及安全性。

腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查、取石和T管引流術是隨微創技術不斷發展及成熟而興起的一種微創術式。彭穎等[6]的研究指出，與EST、ENBD及常規開腹手術比較，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的主要優勢有：(1)創傷小、并發癥少，術后恢復快。(2)一次手術完成膽囊切除術和膽總管取石術，并保留了十二指腸乳頭括約肌的結構和生理功能。(3)手術切口小，感染風險相對較低，尤其適合肥胖及糖尿病患者。

為確保患者的安全，需注意：(1)嚴格掌握手術指征和規范進行手術操作。(2)對于高齡、合并重癥膽管炎的患者，不強調取盡結石，應盡快完成手術，殘留結石可在6周后經T管竇道應用膽道鏡取出。(3)若術中發生腹腔鏡下難以處理的意外時，應果斷中轉開腹手術。