微創鉆孔引流術和開顱血腫清除術對高血壓腦出血患者血腫清除率及并發癥的影響

沈欽振

河南民權縣中醫院神經外科 民權 476800

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發癥之一，致殘與致死率均較高[1]。選取2017-01—2019-07間我院收治的70例高血壓腦出血患者，回顧性分析其臨床資料，以比較微創鉆孔引流術和開顱血腫清除術對血腫清除率及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本組70例患者的病史、臨床表現及頭顱CT、MRI檢查結果均符合《中國腦出血診治指南》[2]中的診斷標準。出血部位：基底節區46例，外囊區19例，腦葉5例。意識等級：Ⅲ級18例，Ⅳ級32例，V級20例。均為首次發生腦出血，入院時尚未出現腦疝。排除顱腦外傷、腦血管畸形、合并腦干出血及術前已發生顱內或全身感染的患者。患者或家屬簽署知情同意書。依據不同術式分為2組，每組35例。觀察組：男20例，女15例；年齡48～71歲，平均60.49 歲。高血壓病程：4～10 a ，平均7.26 a。對照組：男19例，女16例；年齡49～73歲，平均61.22 歲。高血壓病程：4～11 a，平均7.35 a。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組行微創鉆孔引流術：局部麻醉，根據影像學檢查結果定位病灶中心，避開重要血管及功能區選擇穿刺點和進針途徑。使用軟通道行血腫穿刺。抽吸血腫的30%～40%后使用生理鹽水沖洗，接引流裝置，并注射2萬～4萬U尿激酶。夾閉引流管2～4 h后開放，1次/d。2 d后未出現陳舊性血液、CT顯示血腫完全消失，拔除引流管。對照組行開顱血腫清除術：全身麻醉下經額顳切口，游離骨瓣，切開、懸吊硬腦膜，避開重要血管及功能區進入血腫腔。清除血腫，觀察無出血后留置引流管，逐層關閉術腔。

1.3觀察指標(1)治療前及治療后第3天、5天的血腫量。(2)并發癥(感染、應激性潰瘍、再出血)發生率。

2 結果

2.1血腫清除效果治療后第3天及5天，觀察組血腫量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血腫清除效果比較

2.2并發癥觀察組并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

由于人們生活節奏和老齡化社會進程的加快，高血壓的發病率隨之增高。隨著高血壓病程的發展，中風、腦出血、心梗及腎衰等心、腦、腎等器官病損的發生率亦逐漸上升。其中腦出血是發病率、致殘率和病死率最高的急性腦血管疾病[3]。其主要原因是病程遷延較久，高血壓患者的腦血管已發生動脈玻璃樣病變，血管內膜脆性增加、彈性降低，并形成動脈瘤。當血壓突然升高后，動脈瘤破裂，導致出血。進而形成顱內壓增高、呼吸障礙、脈搏減慢等癥狀及體征。須及時手術清除血腫、降低顱內壓、解除腦疝，以有效改善預后。其中開顱血腫清除術和微創鉆孔引流術是臨床最常用的手術方式[4]。

開顱血腫清除術的術野寬闊，有利于清除血腫、嚴密止血和調節顱內壓[5]。但創傷大，易造成腦組織和神經的損傷，而且術后再出血發生率高，不利于康復。局麻下微創鉆孔引流術通過增加抽吸次數和注射尿激酶液化血腫，以促進引流及提升血腫清除率。與開顱血腫清除術比較，其具有創傷小、腦組織暴露程度小、使用麻醉藥物劑量低、手術時間短等優勢。可在保障較高血腫清除率基礎上最大限度保護腦組織，因此術后并發癥發生率和再出血率較低[6-7]。我們的研究顯示，實施微創鉆孔引流術患者的血腫清除效果顯著優于開顱血腫清除術，而且術后并發癥發生率較低，尤其適用于手術、麻醉風險較大的高齡患者。但我們在臨床實踐中亦發現，對血腫位置較特殊而無法滿足穿刺條件的患者，開顱血腫清除術視野更好，優勢更明顯。

因此，選擇手術方式時應依據出血部位、量、時間及伴隨癥狀等，并結合患者的年齡、并存疾病，嚴格把握手術時機和指征。對于血腫量大，短時間陷入昏迷、已經發生腦疝的患者，應首選開顱血腫清除和去骨瓣減壓術。此外，在微創鉆孔引流術過程中要規范操作，嚴禁粗暴抽吸，并將負壓控制在合適范圍內，以預防再出血，保證手術效果。 由于本研究樣本量較少，屬回顧性分析，隨訪時間尚短，欠缺遠期效果比較，影響研究結果，具有一定局限性。今后需大樣本、前瞻性和長期隨訪進行深入研究，為提升高血壓腦出血的治療效果提供循證醫學證據。