腰硬聯合麻醉剖宮產術后應用鹽酸羥考酮聯合超聲引導羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果

金光輝

河南蘭考縣中心醫院麻醉科 蘭考 475300

剖宮產術后疼痛可影響催乳素釋放、母乳喂養和子宮恢復,良好的鎮痛措施對保證母嬰健康有重要意義。選取2018-12—2019-12間在我院接受腰硬聯合麻醉剖宮產術的96例產婦，對其臨床資料進行回顧性分析，以探討鹽酸羥考酮聯合超聲引導羅哌卡因腹橫肌平面阻滯(TAPB)的鎮痛效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組96例產婦均為足月單胎，ASA I～Ⅱ級。均符合腰硬聯合麻醉剖宮產指征。排除心肺功能不全，嚴重妊娠合并癥，有慢性疼痛史、藥物過敏史者。產婦均簽署知情同意書。依據鎮痛方法不同分為2組，各48例。對照組：年齡21～36歲，平均26.25歲。體質量51～78 kg，平均57.25 kg。觀察組：年齡22～37歲，平均25.23 歲。體質量49～76 kg，平均 56.74 kg。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法[1-2]患者入室后監測ECG及HR、SpO2、BP等生命體征，面罩給氧，開放上肢外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液500 mL。右側臥位，經L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，成功后以25 G腰麻針經硬膜外穿刺針管腔內行腰麻穿刺，見腦脊液回流后，注射0.75%的鹽酸布比卡因液1.2～1.5 mg。退出腰麻穿刺針，經硬膜外穿刺針頭端置管3～5 cm后退出，固定硬膜外導管。仰臥位后調節阻滯平面達T10以下，實施剖宮產術。對照組行硬膜外鎮痛：術畢時將鹽酸羥考酮0.5 mg用5 mL生理鹽水稀釋后注入硬膜外腔。觀察組在對照組基礎上聯合羅哌卡因TAPB鎮痛：肋緣至髂棘間的腋中線區域消毒、鋪巾。將無菌手套包裹的6～12 MHz超聲探頭(美國索諾公司)應用長軸平面技術，引導穿刺針緩慢進入腹橫肌平面。注入2～3 mL生理鹽水，撐開腹橫筋膜，回抽無血、氣后，注入0.5%羅哌卡因15 mL。腹橫肌平面呈梭形擴散表明阻滯成功。同法行對側TAPB。

1.3觀察指標及效果評價(1)術后48 h的不良反應(呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、嗜睡)。(2)采用數字評分法(NRS)[3]評價術后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的NRS評分：0分表示無痛，10分表示最痛。以舒適程度量表評價上述各時點的舒適程度評分(BCS)[4]：4分為咳嗽時無痛感； 3分為深呼吸時無痛感；2分為安靜平臥時無痛感，體位轉變、咳嗽或深呼吸時輕微疼痛；1分為安靜時無痛感，咳嗽或深呼吸時疼痛感加重，0為分持續疼痛。分值越低舒適度越差。

2 結果

2.1不良反應2組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組不良反應發生率比較

2.2術后各時點的NRS評分觀察組各時點的NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后NRS評分比較分)

2.3術后各時點的BCS評分觀察組產婦各時點的BCS舒適評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后BCS評分比較分)

3 討論

鹽酸羥考酮屬新型半合成阿片μ、κ雙受體激動劑，因具有同時激動μ和κ受體的特點而起到鎮痛作用，故較其他阿片類藥對內臟的鎮痛效果更佳[5]。此外，由于減輕了單一μ受體激動劑導致的頭暈頭痛、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應，故有利于提升剖宮產術后產婦對鎮痛的滿意度及舒適度[6]。有研究結果表明，剖宮產術后應用羥考酮行靜脈自控鎮痛，不但可通過對中樞神經系統及平滑肌的作用影響μ與κ受體產生鎮痛效果，而且對免疫抑制和乳汁分泌影響較小、安全性高[7]。

剖宮產術后疼痛可引起產婦抑郁、焦慮及失眠等不良情緒，甚至可影響重要器官的功能。阿片類鎮痛藥物自控鎮痛，效果雖然確切，但易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制等不良反應，而且不利于術后胃腸道功能恢復。因此，選擇良好的鎮痛措施對緩解產婦的不良情緒和術后快速康復至關重要。

剖宮產術后疼痛由腹壁皮膚、肌肉和腹膜受切口創傷所致，其感覺神經主要來自行走于腹內斜肌和腹橫肌間的T6～L1前支。近年來，隨麻醉技術的不斷發展，TAPB在超聲引導下體表定位，將局麻藥注入兩側腹橫肌、腹內斜肌間神經血管層，以阻斷T6～L1前支痛覺傳導，從而達到鎮痛目的。不但操作簡單、創傷小，而且不良反應輕微，安全性高。

我們在對照組術畢時通過硬外導管注射鹽酸羥考酮鎮痛，而觀察組在對照組基礎上聯合羅哌卡因TAPB鎮痛。結果顯示， 2組產婦的不良反應發生率無顯著差異，但觀察組各時點的NRS評分和BCS舒適評分均顯著優于對照組。提示硬膜外注射小劑量鹽酸羥考酮聯合羅派卡因TAPB，既發揮了鹽酸羥考酮鎮痛優勢，又具有良好的腹壁區域鎮痛效果，產婦更為舒適。可作為一種重要的剖宮產術后多模式鎮痛管理方式[8]。