比較骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折經皮椎體后凸成形術和經皮椎體成形術的效果

徐永輝

河南新野縣中醫院骨科 新野 473500

輕微外傷即可使伴有骨質疏松癥的老年人發生胸腰椎壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)，雖然多屬無合并神經損傷的穩定性骨折，如未予以及時干預，可導致后凸畸形而影響患者的生活質量[1]。因此多采用手術治療，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)是最常用的兩種微創術式[2]。選取2017-06—2019-06間我院收治的72例骨質疏松性OVCF患者，分別予以PVP和PKP治療。現對療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組72例患者(84節病變椎體)均有跌倒史，并伴有程度不同的腰背疼痛感和壓痛、叩擊痛。均經CT和MRI檢查確診為骨質疏松性OVCF[3]。排除標準：(1)病理性骨折、開放性骨折，以及陳舊性骨折。(2)繼發性骨質疏松及類風濕關節炎患者。(3)TLICS評分≤3分，可行非手術治療的患者[4]。(4)傷椎后壁不完整，或病程>4周的患者。(5)并存嚴重心、腦、肝、腎、肺，以及血液系統疾病，有手術禁忌證的患者。(6)長期(≥3個月)應用激素治療，或合并影響生活質量的其他疾病患者。患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會審批。隨機分為2組，每組36例。對照組：男12例，女24例；年齡68～81歲，平均75.46歲。體質量48～71 kg，平均61.22 kg。病變椎體40節，其中T114例、T128例、L114例、L28例、L36例。觀察組：男13例，女23例；年齡67～82歲，平均76.36歲。體質量48～70 kg，平均60.20 kg。病變椎體44節，其中T116例、T129例、L115例、L28例、L36例。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法[5-6]患者俯臥，適當將胸、髖部墊高使腹部懸空。C臂X 線機透視下確定傷椎位置、穿刺點和徑路。常規消毒、鋪巾。局部麻醉，穿刺點做3～5 mm切口。C臂X 線機透視下于傷椎弓根外上方與矢狀面呈15°夾角，經皮通過椎弓根將穿刺針穿刺至椎體前中1/3處。觀察組行PKP：取出穿刺針芯后將導絲置入,拔出穿刺針，沿導絲置入擴張套管和工作套管至椎體后緣前壁2～3 mm。取出導絲和擴張套管，將專用鉆頭鉆入椎體前緣后取出。經鉆孔將球囊置入椎體前3/4處, 緩慢注入造影劑擴張球囊，直至椎體恢復到正常高度。抽出造影劑后退出球囊。應用骨水泥推注管緩慢將調至牙膏狀的骨水泥注入椎體內。C臂X 線機透視骨水泥均勻分布無外漏后為止。待骨水泥完全固化后，取出注入管及工作套管，按壓3～5 min后閉合穿刺切口。患者繼續保持俯臥體位15 min返回病房。術后第3天可在護腰保護下開始站立和行走。繼續應用抗骨質疏松藥物；指導患者進行腰背肌功能鍛煉；定期復查胸腰椎 X 線片。對照組行PVP：取出穿刺針芯，應用高壓注射器將調制好的骨水泥注入椎體內。注射過程中密切觀察患者的反應及骨水泥有無外漏。C臂X線 機透視顯示骨水泥均勻分布至椎體后壁時，停止注射。稍停2 min，待骨水泥凝固后，將穿刺針拔除。在穿刺部位按壓5 min，結束手術。后續處理同觀察組。

1.3觀察指標及療效評價方法術后隨訪6個月，末次隨訪，以視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度(分值0～10分，分值越低表示疼痛越輕)[7]；以日常生活指數量表評分(BI)評價患者的生活能力(分值0～100分，分值越高則生活能力越強)[8]；通過影像學檢查測量椎體前緣高度值及后凸角(Cobb)。

2 結果

本組全部患者術后均獲6個月的隨訪。末次隨訪，2組患者的VAS評分及BI評分均較術前顯著改善，組間差異無統計學意義(P>0.05)。但觀察組患者的椎體前緣高度和Cobb角的恢復效果均優于對照組的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAS評分及BI評分等指標比較

3 討論

隨著我國老齡化社會進程的加快，骨質疏松癥的發病率呈逐年升高趨勢，骨質疏松性OVCF的發病率亦隨之升高。腰背部疼痛及站立、翻身困難為主要臨床癥狀，傷椎壓痛、叩擊痛為主要體征。甚至使脊柱的穩定性受到損壞而導致后凸畸形和神經受壓等，嚴重影響患者的生活能力[9]。對于TLICS評分≥5分及部分TLICS評分為4分的患者，或高齡骨質疏松患者輕微外傷引起的骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，需給予手術治療。

目前PKP 和PVP為治療OVCF的常用術式。PVP直接將骨水泥高壓注入傷椎內，使其強度和硬度得以加強,短期內恢復傷椎的一定高度和Cobb角，并通過骨水泥的熱效應使椎體內及其周圍神經組織發生變性、壞死，故可有效改善患者的VAS評分、BI評分。但其恢復傷椎正常高度和Cobb角效果較差，易發生畸形固定；而且高壓注入骨水泥可使骨水泥滲漏，不利于術后恢復，故有一定局限性[10]。PKP是先將球囊置入至傷椎內，然后通過注入造影劑使球囊擴張，復位壓縮的椎體后，在其構建足夠的空間內注入骨水泥。不但有效恢復了椎體的高度和Cobb角，脊柱的穩定性得到顯著提高，而且可避免骨水泥滲漏等風險。

我們對收治的72例OVCF患者，分別予以PVP和PKP治療，通過6個月隨訪，結果顯示， 2組患者的疼痛程度和生活能力均得到了顯著的改善和提高；但行PKP治療患者的椎體前緣高度和Cobb角的恢復效果均顯著優于接受PVP治療的患者，與有關研究的結果基本一致[11]。

為保證療效，我們體會：(1)嚴格掌握手術適應證，對椎體壓縮>75%、椎體后壁嚴重破壞、上下終板破裂明顯，以及合并嚴重出凝血疾病、嚴重心肺功能不全、神經系統損傷、病變局部感染等患者，不宜采用PVP和PKP。(2)骨水泥的注入量和骨水泥的滲漏率呈正相關。故避免骨水泥的注入速度過快，并通過C臂X 線機監測，嚴防骨水泥外滲。(3)術后繼續規范進行抗骨質疏松等基礎治療，并避免意外跌倒。