關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合多種藥物關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床體會

李虎星

河南溫縣第二人民醫(yī)院椎間盤科 溫縣 454850

骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的一種慢性關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、骨擦感及無力和活動障礙，病變可累及關(guān)節(jié)軟骨或整個關(guān)節(jié)。而且隨著年齡的增長，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]，因此，在中老年人群中和膝關(guān)節(jié)等部位的發(fā)病率較高[2]。選擇2017-02—2019-01間在我院接受關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的60例(64膝)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，分別聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉液和玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松、羅哌卡因混合液?，F(xiàn)對療效進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組60例患者均根據(jù)臨床癥狀、體征，以及MRI和X線攝影檢查確診[3]。排除：(1)膝關(guān)節(jié)先天畸形。(2)合并糖尿病、嚴重心肝腎功能異常、凝血功能障礙，以及自身免疫性疾病和腫瘤等患者?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺⒔?jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。隨機分為2組，對照組29例(33膝)：男13例(16膝)，女16例(17膝)；年齡56～70歲，平均60.56歲。病程9個月～17a,平均7.60 a。依據(jù)Kellgren-Lawrence分級標準[4]:Ⅱ級19膝，Ⅲ級10膝，Ⅳ級4膝。觀察組31例(31膝)：男14例(14膝)，女17例(17膝)；年齡57～70歲，平均60.80歲。病程10個月～16 a,平均7.30 a。Ⅱ級18膝，Ⅲ級9膝，Ⅳ級4膝。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2治療方法2組患者均在氣管插管全身麻醉下實施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)[5]：患者取平臥位，上氣囊止血帶，從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路做長度約為5 mm的切口。穿刺患側(cè)膝關(guān)節(jié)，注入適量生理鹽水將關(guān)節(jié)腔充分充盈。經(jīng)手術(shù)切口將30°關(guān)節(jié)鏡頭置入后檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩等。按順序切除增生的滑膜，刨削成形病損軟骨，將失去穩(wěn)定性的破損軟骨切除并對破損的半月板進行修整，取出游離體。應(yīng)用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔徹底沖洗，吸凈關(guān)節(jié)腔積液。退出關(guān)節(jié)鏡，封閉切口。對照組術(shù)后經(jīng)髕骨外上緣下方關(guān)節(jié)間隙處注射玻璃酸鈉，2.5 mL/次。注射后局部壓迫5 min，防止出血。1次/周，共治療5周。觀察組術(shù)后注射復(fù)方倍他米松1 mL、羅哌卡因20 mL、玻璃酸鈉2.5 mL的混合液，療程同對照組。2組于每次注射后囑患者緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)10～15次，利于藥物與滑膜表面及關(guān)節(jié)軟骨的完全接觸。術(shù)后基于棉墊加壓包扎制動，做好預(yù)防感染和加強營養(yǎng)支持，適時開展適應(yīng)性訓(xùn)練[6]。

1.3觀察項目及療效評判標準(1)臨床效果的判定標準[4]：步行不受限、運動及靜息時無疼痛感，關(guān)節(jié)無壓痛、無腫脹。關(guān)節(jié)活動度>120°，下蹲正常，為優(yōu)。步行基本不受限，運動時疼痛感較輕，靜息時無疼痛，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)輕壓痛但腫脹不明顯，關(guān)節(jié)活動度>120°，為良。步行<400 m，運動及靜息時疼痛感明顯，關(guān)節(jié)周圍有固定壓痛點，關(guān)節(jié)活動度<90°，為可。臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)曲度無改變，甚至惡化，為無效。(2) 術(shù)前、術(shù)后3個月和12個月時采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分積分表[7]評定膝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分。分值越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1治療效果觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較

注：*組間比較，P<0.05

2.2膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分2組患者術(shù)前的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者Lysholm評分均較術(shù)前明顯改善，且觀察組的改善效果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分比較分)

注：與術(shù)前組內(nèi)比較,*P<0.05；術(shù)后組間比較，△P<0.05

3 討論

近年隨著腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎因具有大范圍清除關(guān)節(jié)內(nèi)積液、死骨和利于關(guān)節(jié)功能重建等優(yōu)勢，已廣泛在臨床開展[8]。但部分患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變復(fù)雜，單純的藥物或手術(shù)療法，均不能有效改善臨床癥狀；而且術(shù)后可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連和滲出物增加，導(dǎo)致遠期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。而腔內(nèi)注射藥物可起到潤滑關(guān)節(jié)、抑制關(guān)節(jié)軟骨面退變和抑制炎性滲出的作用，能有效緩解疼痛。

我們對觀察組患者在實施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松和羅哌卡因。與關(guān)節(jié)腔內(nèi)單純注射玻璃酸鈉的對照組相比，治療優(yōu)良率更高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更為可靠，與李劼若、涂少龍[4-5]等報告的結(jié)果基本相同。其原因為：(1)玻璃酸鈉由關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜B細胞分泌，能夠補充具有正常理化性質(zhì)的外源性玻璃酸鈉，特別是術(shù)后通過外源性注射一定量的玻璃酸鈉，可增加覆蓋和保護關(guān)節(jié)組織、改善潤滑功能等作用；并通過滲入變性的軟骨，對其變性均有較好的抑制作用[9]。(2)復(fù)方倍他米松具有抗炎、抗過敏和抑制滑膜增生等功效。其中含有的倍他米松磷酸酯二鈉可溶性好，注射后在人體的吸收和起效快；同時含有的二丙酸倍他米松以儲存為主，能夠被機體緩慢吸收，持續(xù)發(fā)揮治療效果，利于癥狀持久控制，從而能進一步緩解疼痛、改善患者生活質(zhì)量。(3)羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用尚不持久，但能夠減輕患者術(shù)后因麻藥失效后出現(xiàn)的疼痛程度，緩解其開展功能鍛煉的恐懼感，從而促進其盡快康復(fù)[10]。

總之，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松和羅哌卡因等多種藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用效果可靠。但由于本研究樣本量較小、隨訪時間尚短，故存在一定局限性。今后還需不斷探索，找到更加可靠有效的治療方式，以有效緩解患者的疼痛及病情進展。