右美托咪定混合羅哌卡因胸椎旁神經阻滯在全麻胸腔鏡肺癌根治術后鎮痛效果研究

于冰冰 付紅光 李彬 董鐵立

鄭州大學第二附屬醫院麻醉科 鄭州 450014

胸腔鏡肺癌根治術常于全身麻醉下完成，由于胸壁神經損傷，肋間肌撕裂，留置胸腔引管等因素，患者術后疼痛劇烈[1]。近年來，胸椎旁神經阻滯(TPVB)在胸外科手術后鎮痛的應用日益廣泛。本研究旨在探討右美托咪定混合羅哌卡因TPVB在全麻胸腔鏡肺癌根治術后的鎮痛效果。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2017-10—2019-10間在我院接受胸腔鏡肺癌根治術的72例患者，均簽署知情同意書并經院倫理委員會批準。排除有局麻藥過敏史、糖尿病史、放化療史、近期阿片類藥物應用史，以及穿刺部位感染和肝、腎及凝血功能異常等患者。采用隨機數字表法將患者分為2組，每組36例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=36)

1.2方法2組患者均不采用術前用藥，入手術室后常規建立靜脈通道，面罩吸氧，采用多功能監護儀及腦電雙頻譜指數監護儀，觀察生命體征及BIS值。局麻下橈動脈穿刺置管監測有創血壓。于全麻誘導前30 min行TPVB：患者取左側屈頸、屈背、屈髖、屈膝臥位。超聲高頻探頭橫向置于胸6棘突右側，尋找橫突或肋骨作為骨性定位點。探頭固定后向外側旁開1～1.5 cm定位穿刺點。消毒、鋪巾后，1 %利多卡因3 mL局部浸潤穿刺部位。持20 G穿刺針在超聲引導下平面內技術進行穿刺，針尖至胸6橫突與胸膜夾角處?；爻闊o氣無血后觀察組推注0.5 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因混合液20 mL；對照組推注0.375%羅哌卡因20 mL。注藥完畢后囑患者平臥，10 min后通過酒精棉球測試相應區域皮膚溫度和觸覺以判斷神經阻滯成功與否[2-4]。TPVB成功后靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.45 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg進行麻醉誘導。5 min后行氣管插管。靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順阿曲庫銨維持麻醉，維持BIS值在40～60。手術結束前30 min靜脈注射托烷司瓊，縫皮時停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 μg[5]。所有患者送至PACU復蘇。 術后2組患者均采用靜脈自控鎮痛(Patient-controlled Intravenous Analgesia, PCIA)：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，負荷量為2 mL，輸注速率為2 mL/h，PCIA的劑量為2 mL，鎖定時間為15 min，確保術后疼痛視覺評分(Visual Analogue Scale,VAS) ≤3分。如果VAS評分>3分，則靜脈注射曲馬多進行補救鎮痛。

1.3觀察指標(1)術后1 h、6 h、12 h、24 h靜息和運動時VAS評分。(2)采用QoR-40量表對患者術前1 天、術后第3天及1個月時的身體舒適度、情緒狀態、自理能力、心理支持、疼痛5項進行評分。(3)術后24 h內PCIA舒芬太尼的使用量、PCIA按壓次數、鎮痛補救率。(4)術后蘇醒時間、氣管導管拔除時間、恢復室停留時間、住院時間，以及麻醉相關并發癥(心動過緩、低血壓、嗜睡、皮膚瘙癢，以及穿刺部位血腫和感染)。

2 結果

2.1VAS評分與對照組比較，觀察組術后各時間點的靜息和運動VAS評分均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后不同時間點VAS評分比較(分,

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2QoR-40評分2組患者術前1 天的 QoR-40評分差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組術后第3 天及1個月時身體舒適度更佳、情緒更樂觀、有更好的自理能力和疼痛控制能力，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間點QoR-40評分比較(分,

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3術后鎮痛效果、圍術期資料及麻醉并發癥觀察組患者的舒芬太尼的使用量、PCIA按壓次數、鎮痛補救率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后蘇醒時間、氣管導管拔除時間、恢復室停留時間，以及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未出現麻醉相關并發癥。見表4、表5。

表4 2組患者術后鎮痛效果比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表5 2組患者蘇醒時間等指標比較

注：與對照組比較，aP>0.05

3 討論

胸腔鏡肺癌根治手術時間較長、術中單肺通氣、麻醉藥物用量大、手術對膈肌的刺激、肋間神經的損傷，以及術后胸腔引流管的持續刺激，均可加重術后疼痛，是引起胸外科患者圍術期神經功能紊亂的重要原因[6]。完善的術后鎮痛不僅能減輕患者的疼痛，還可改善呼吸功能，利于咳嗽排痰，減少術后肺部的并發癥，是胸外科圍術期管理的重要組成部分[7]。多模式鎮痛已被廣泛應用于臨床，TPVB結合靜脈模式的鎮痛效果也被大量研究證實[8-9]。

QoR-40量表可有效評估不同麻醉和手術方式患者的術后功能恢復質量，如心胸外科手術、普外科手術、婦產科手術等[10]。本研究中，觀察組術后第3 天、術后1個月時身體舒適度更佳、情緒更樂觀、有更好的自理能力和疼痛控制能力，說明右美托咪定混合羅哌卡因TPVB能夠顯著提高患者術后功能恢復質量。

右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜和鎮痛作用，可減輕圍術期心血管應激反應，具有代謝速度快、不影響血壓以及可控性強等優點[11-12]。Elbaradie S[13]等研究發現：在區域阻滯麻醉中加入右美托咪定可引起外周血管收縮，進而使局麻藥吸收減慢，麻醉作用時間延長；還能加強局麻藥的作用，減少其使用劑量，降低局麻藥物的不良反應。本研究中，觀察組VAS評分更低，舒芬太尼的使用量減少，PCIA按壓次數及鎮痛補救率降低；且術后蘇醒時間、氣管導管拔除時間、恢復室停留時間，以及住院時間與對照組相比無顯著差異。說明右美托咪定混合羅哌卡因TPVB鎮痛效果更好，并可減少阿片類鎮痛藥物的使用劑量，減少手術應激反應及并發癥，有利于加速患者術后康復。