腹腔鏡規(guī)則左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝左葉膽管結(jié)石并膽總管結(jié)石效果觀察

高樹孟 邱進 馬廷午

河南濮陽市油田總醫(yī)院普外二科 濮陽 457000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國常見的膽道疾病，多見于肝左葉。其病因復雜，治療難度大，而且結(jié)石易進入膽總管成為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。切除病變部分的肝段(葉)，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的積極方法[1]。選取2016-12—2019-11間我院收治的92例肝左葉膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石(肝左葉膽管結(jié)石)患者的臨床資料，進行回顧性分析，以比較傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡規(guī)則左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(規(guī)則左半肝切除)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組92例患者，均經(jīng)術前超聲、MRCP或ERCP等影像學檢查確診；均伴有肝左葉內(nèi)膽管狹窄、近端膽管結(jié)石，以及肝纖維化和萎縮[2-3]。無其他重要臟器器質(zhì)性病變、膽道其他病變、惡性腫瘤、凝血功能異常等。患者均簽署知情同意書。根據(jù)不同手術方案分為2組，各46例。腔鏡組:男27例，女19例；年齡36～57歲，平均46.21歲。開放組:男29例，女17例；年齡38～59歲，平均46.64歲。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔鏡組行腹腔鏡規(guī)則左半肝切除術[4]：全麻，患者平臥。臍下緣作1 cm切口，建立氣腹，壓力維持14 mmHg。置入10 mm Trocar(觀察孔)和腹腔鏡。于左下腹穿刺5 mm Trocar，置入剪刀與超聲刀分離右上腹的粘連。在劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下4 cm(主操作孔)、腋中線右肋緣下5 cm穿刺置入12 mm、12 mm、5 mm Trocar，常規(guī)切除膽囊。超聲刀分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶。在第一肝門處解剖出左肝動脈及門靜脈左支后應用Hem-o-lock夾夾閉后離斷。在第2肝門處游離出左肝靜脈，應用切割閉合器離斷。沿肝臟缺血線左0.5 cm處用電凝鉤作預切除線，超聲刀切斷肝組織， Hem-o-lock夾夾閉斷面上的大血管和膽管。斷面噴涂生物蛋白膠后覆蓋止血紗布。切開膽總管前壁，由劍突下操作孔將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，應用取石鉗、網(wǎng)籃及水沖法取出結(jié)石。常規(guī)留置T管(術后1個月經(jīng)T管造影，無結(jié)石殘留后拔除，否則于術后6周經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出)。標本放入取物袋內(nèi)經(jīng)腹壁小切口取出。斷面及文氏孔留置引流管(術后3～4 d，無血液及膽汁流出，可拔除)。開放組在全麻下，經(jīng)右肋緣下斜切口實施左半肝切除術。

1.3觀察指標手術用時、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石取凈率。

2 結(jié)果

2.1手術用時等指標腔鏡組手術用時等指標均優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組結(jié)石取凈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術用時等指標比較

2.2并發(fā)癥腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.70%)，其中肝斷面膽漏2例、腹壁戳孔感染及血清腫各1例。開放組發(fā)生并發(fā)癥11例(23.91%)，其中肝斷面膽漏和出血各2例、切口血清腫4例、切口感染3例。2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.903，P=0.048)。以上并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后痊愈。

3 討論

3.1肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因病理[5]肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復雜，主要與膽道感染、膽道寄生蟲及膽管的解剖變異等相關，常呈肝段、肝葉分布，以肝左葉多見。結(jié)石反復梗阻不僅可引發(fā)重癥膽管炎、肝膿腫、胰腺炎、膿毒癥、膽道出血等嚴重并發(fā)癥，而且可因肝萎縮或纖維化最終導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。此外，肝膽管長期受結(jié)石及感染膽汁的刺激，可能發(fā)生癌變。因此須手術取凈結(jié)石、解除膽道梗阻、去除結(jié)石部位和感染灶、恢復和建立通暢的膽汁引流，防止結(jié)石復發(fā)。

3.2肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術方法及適應證[6]膽管切開取石術是最基本的術式，術中聯(lián)合膽道鏡應用取石鉗、網(wǎng)籃，以及鈥激光碎石等措施可取凈結(jié)石。由于未解除膽道梗阻、去除結(jié)石部位和感染病灶，故僅適用于無膽道狹窄及肝未萎縮或纖維化的患者。膽腸吻合術不能作為替代對膽管狹窄、結(jié)石的治療方法。而且當Oddi括約肌功能正常時，應禁忌實施該術式。肝切除術可將結(jié)石部位、感染病灶、高位狹窄的膽管、結(jié)石或癌變的發(fā)源地切除，因此對已發(fā)生肝組織萎縮、纖維化、肝膿腫的患者，膽管切開無法處理的高位膽管狹窄、難以取凈的肝段(葉)結(jié)石患者，應積極實施肝切除術。

3.3肝切除術的術式選擇傳統(tǒng)開腹肝切除術雖效果良好，但創(chuàng)傷較大，術后疼痛感強，且并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡規(guī)則左半肝切除術的適應證不斷拓寬，已逐漸成為主要的治療術式[7]。我們回顧性分析了近年來在我院接受規(guī)則左半肝切除的左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，結(jié)果顯示，腔鏡組的手術用時、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開放組，而結(jié)石取凈率與開放組無顯著差異。與楊鍇等[8]的研究結(jié)果一致。故在嚴格掌握手術指征和規(guī)范進行手術操作的前提下，應作為首選的術式。