脛骨高位截骨術(shù)圍術(shù)期快速康復外科干預效果分析

孫健 韓曉峰 戴士峰

河北唐山市第二醫(yī)院 唐山 063000

快速康復外科(ERAS)的概念由丹麥醫(yī)生Kehlet在20世紀90年代首次提出[1]，其目的是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍術(shù)期多模式優(yōu)化處理方案，減少患者創(chuàng)傷刺激反應，從而加速術(shù)后康復。ERAS的理念最早應用于胃腸外科[2]，后逐漸滲透到各個外科分支領(lǐng)域。近幾年，關(guān)節(jié)外科開始引入ERAS理念希望提高患者術(shù)后康復[3]。隨著保膝理念的盛行，脛骨高位截骨術(shù)已廣泛用于治療單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)，但普遍存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、康復周期長、患者滿意度不高等問題。因此，我們將ERAS引入HTO手術(shù)管理，探討ERAS應用于HTO的臨床效果，以期為HTO術(shù)后實現(xiàn)快速康復提供參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017-01—2019-01間在我院接受HTO治療的70例膝關(guān)節(jié)單間室OA患者。納入標準：(1)符合2017年美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)膝關(guān)節(jié)炎的診斷標準。(2)術(shù)式均為單側(cè)HTO，由同一組高年資骨科醫(yī)師完成。假體均采用強生公司的Tomfix截骨鋼板矯形系統(tǒng)。(3)符合HTO手術(shù)適應證[4]：患者年齡<65歲(女性<60歲)；膝關(guān)節(jié)活動度基本接近正常，屈曲攣縮畸形<10°，脛骨內(nèi)翻畸形>5°，脛骨內(nèi)側(cè)近端角(medialproximal tibial angle, MPTA)<85°，外側(cè)軟骨和半月板功能正常。排除標準：(1)膝關(guān)節(jié)嚴重畸形，脛骨內(nèi)翻畸形>5°，手法復位不能矯正。(2)患有心腦血管病、惡性腫瘤、神經(jīng)肌肉病變等不能調(diào)整至手術(shù)要求的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。(3)術(shù)前伴有明顯外側(cè)間室和(或)髕股關(guān)節(jié)疼痛，且存在兩個或以上間室的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。(4)骨質(zhì)疏松癥狀嚴重。(5)術(shù)前查體交叉韌帶功能不良，MRI提示交叉韌帶撕裂>50%。患者自愿簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會審核。隨機分為觀察組和對照組，各35例。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2HTO圍術(shù)期ERAS干預措施

1.2.1 術(shù)前干預 (1)健康教育：觀察組要求護士參與告知各康復階段可能出現(xiàn)的狀況，針對患者個體情況進行心理輔導，重點加強患者焦慮、恐懼心理管理。對照組由主管護士在患者入院時做常規(guī)入科宣教。(2)飲食管理：觀察組術(shù)日早晨攝取12.5%葡萄糖液體800 mL，術(shù)前2～3 h再飲用12.5%葡萄糖液體400 mL。對照組術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h禁水。(3)尿管管理：觀察組不留置尿管，對照組常規(guī)留置尿管。(4)鎮(zhèn)痛管理：觀察組術(shù)前口服非類固醇抗炎鎮(zhèn)痛藥物。對照組術(shù)前不進行鎮(zhèn)痛干預。

1.2.2 術(shù)中干預 (1)麻醉管理：觀察組采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉，對照組采用全身麻醉。(2)輸液管理：觀察組限制輸液量及糖的攝入，對照組不強調(diào)。(3)體溫管理：觀察組要求使用保暖床墊，維持較高手術(shù)室溫度。對照組不強調(diào)。(4)出血控制：觀察組術(shù)中常規(guī)使用止血帶，松止血帶前創(chuàng)面使用氨甲環(huán)酸。對照組常規(guī)使用止血帶，不使用氨甲環(huán)酸。

1.2.3 術(shù)后干預 (1)盡早進食：觀察組術(shù)后6 h即開始進食飲料(不包括牛奶)，無須等待腸蠕動。對照組待腸蠕動后再進食水。(2)盡早活動：觀察組麻醉復蘇后即開始在康復醫(yī)師指導下進行股四頭肌和踝泵鍛煉，術(shù)后24 h使用助行器幫助下床活動，患肢暫不負重。對照組則在醫(yī)護要求下被動活動。(3)鎮(zhèn)痛：觀察組止痛泵聯(lián)合口服藥物、冷敷等多模式管理疼痛。對照組術(shù)后使用止痛泵，患者疼痛時臨時給予鎮(zhèn)痛藥物口服或肌注。(4)出院時間：觀察組由醫(yī)、護、患三方根據(jù)患者術(shù)后恢復情況共同決定。對照組由管床醫(yī)師決定。

1.3觀察指標(1)術(shù)前和術(shù)后1、6、12個月膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)(ROM)和美國膝關(guān)節(jié)評分(AKSS)。(2)術(shù)后住院時間、住院費用及術(shù)后1個月的疼痛強度數(shù)字評分(NRS)。(3)術(shù)后48 h血紅蛋白、HbC-反應蛋白(CRP)，降鈣素原(PCT)。(4)術(shù)后住院期間DVT、切口感染、尿路感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)活動度2組術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后2組各時間點膝關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前改善，且觀察組術(shù)后1個月時膝關(guān)節(jié)活動度改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后6個月和12個月膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。見表1。

表1 2組患者不同時間點膝關(guān)節(jié)屈曲活動度比較度)

2.2患者AKSS評分2組術(shù)前AKSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后2組各時間點AKSS評分均較術(shù)前明顯改善，且觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者AKSS評分比較分)

2.3術(shù)后1個月NRS評分、術(shù)后住院時間、住院費用。觀察組患者NRS評分、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者NRS評分、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用比較

2.4術(shù)后48h時Hb、CRP、PCT2組患者術(shù)后48 h時的Hb、CRP、PCT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后48 h時Hb、CRP、PCT比較

2.5并發(fā)癥觀察組術(shù)后住院期間DVT、切口感染、尿路感染發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)單間室OA主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和日常活動能力下降，終末期致殘率很高，對患者的基本生活構(gòu)成嚴重威脅[5]。目前針對OA的階梯治療方案已得到廣泛認同，HTO作為較早開展且報道最多的治療膝關(guān)節(jié)單間室OA的截骨術(shù)，在矯正下肢力線、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、提高生活質(zhì)量方面效果顯著。近年隨著假體材料的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的改進，以及保膝理念的推動，HTO取得了更大的進步。即便如此，HTO的臨床滿意度仍然不是很高。Muller等[6]對100例Ⅲ級、Ⅳ級膝關(guān)節(jié)OA患者行HTO手術(shù)，術(shù)后經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，超過20%的患者不滿意手術(shù)效果。HTO術(shù)后創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、康復時間長是導致患者不滿意的主要原因。作為備受關(guān)注的圍術(shù)期干預管理理念，ERAS在胃腸外科等諸多重要外科分支取得了良好的效果[7]。我們將ERAS引入HTO圍術(shù)期管理，以期實現(xiàn)術(shù)后快速康復。

相關(guān)文獻[8-10]研究指出，患者的期望值和外科手術(shù)實際療效存在較大差異。ERAS在HTO圍術(shù)期進行入科教育、術(shù)前溝通、術(shù)后康復指導，詳細告知患者治療流程及可能出現(xiàn)的情況，目的是消除患者恐懼心理、降低患者期望值。圍術(shù)期過分焦慮、恐懼會直接影響患者的心理活動，降低其疼痛閾值，導致對手術(shù)治療及康復鍛煉配合度下降，最終影響患者的滿意度。因此，加強宣傳教育、提高患者對手術(shù)的耐受程度和戰(zhàn)勝疾病的信心是ERAS首要環(huán)節(jié)。

飲食管理直接關(guān)系到患者的營養(yǎng)狀態(tài)。傳統(tǒng)的禁食水方案會使患者產(chǎn)生口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不適，加上手術(shù)的創(chuàng)傷， 會進一步增加機體的消耗[11]。ERAS建議患者術(shù)日早晨攝取12.5%葡萄糖液體800 mL，術(shù)前2～3 h再飲用12.5%葡萄糖液體400 mL，其目的是減輕口渴、饑餓、焦慮情緒并降低低血糖發(fā)生的風險。對于術(shù)后飲食管理，傳統(tǒng)觀點認為胃腸蠕動恢復后方可進食水，ERAS則要求術(shù)后6 h即開始進食飲料(不包括牛奶)，無須等待腸蠕動。其目的不在于提供營養(yǎng)，而在于滋養(yǎng)腸黏膜和促進胃腸蠕動。HTO術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)良好，切口愈合不良發(fā)生率就會下降。

有文獻[12]指出，疼痛不僅會影響治療康復進程，最終還會導致患者滿意度下降。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS在HTO圍手術(shù)期主要的疼痛管理手段。術(shù)前口服抗炎鎮(zhèn)痛藥物做到超前鎮(zhèn)痛；術(shù)中聯(lián)合麻醉，可采用局部浸潤鎮(zhèn)痛；術(shù)后拔除鎮(zhèn)痛泵后繼續(xù)口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物4～6周。術(shù)后疼痛緩解有利于患者盡早下床進行功能鍛煉。

骨科手術(shù)留置尿管的目的是預防尿潴留，但有臨床研究結(jié)果表明[13]，是否留置尿管與術(shù)后尿潴留無顯著相關(guān)，而導尿組術(shù)后尿路感染率顯著高于對照組，故建議如無特殊需要，盡量不要留置尿管。關(guān)于骨科大手術(shù)后切口是否放置引流管亦未達成共識。支持者[14]指出切口引流管可減少術(shù)后感染發(fā)生率、出血量和促進術(shù)后康復。而一篇meta分析通過比較放置與不放置術(shù)后引流管，指出兩者切口感染、DVT形成、膝關(guān)節(jié)功能評分均無顯著差異[15]。故應依據(jù)患者的病情及手術(shù)情況，個體化予以選擇。