胸腹腔鏡聯合經腹胸二切口食管癌根治胸內吻合術的效果

王天寶

河南開封市人民醫院心胸外科 開封 475000

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來隨著電視胸腹腔鏡技術的發展，胸腹腔鏡聯合微創根治術已逐漸在臨床開展，其中胸腹腔鏡聯合經腹胸二切口食管癌根治胸內吻合術(Ivor-Lewis)和胸腹腔鏡聯合經頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(Mckeown)是兩種常用的術式[2-3]。選取2016-05—2019-02間我院收治的70例食管癌患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較Ivor-Lewis和Mckeown術的效果。報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組70例患者，均經胃鏡及病理檢查明確診斷，無手術與麻醉禁忌證。根據手術方式不同分為2組，各35例。觀察組：男20例，女15例；年齡44～68歲，平均52.83歲。根據UICC的TNM分期法[4]，Ⅰ期6例，ⅡA期11例，ⅡB期18例。食管胸中段12例，下段23例。對照組：男22例，女13例；年齡42～67歲，平均52.78歲。Ⅰ期8例，ⅡA期7例，ⅡB期20例。食管胸中段10例，下段25例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法靜脈復合全麻，雙腔氣管插管。觀察組實施Ivor-Lewis術。(1)腹腔鏡操作：患者分腿平臥，臍右緣做1 cm弧形切口，穿刺建立CO2氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡。改為頭高腳低偏右側位,采用五孔法施術。切開肝胃腸韌帶，游離胃小彎。清掃第7、8、10組淋巴結。超聲刀切斷冠狀靜脈，Hem-o-lock夾閉離斷胃左動脈根部，清掃第17、18、19、20組淋巴結。將胃體向左上牽開，超聲刀離斷胃后血管并清掃其周圍脂肪淋巴組織，顯露雙側膈肌腳及食管左側。打開胃底腹膜反折，由脾上極向下處理胃短血管。沿胰腺上緣游離胃后粘連。將胃體牽向右上，超聲刀沿胃大彎血管弓外2 cm離斷胃結腸韌帶、胃網膜左動脈。清掃第16組淋巴結并游離賁門。打開食管裂孔進胸，沿食管壁游離至隆凸水平。從胃角切跡處用切割閉合器制作管狀胃，和腹段食管一并提拉入右側胸腔內。改平臥位，距Treitz韌帶25 cm處放置營養管和腹腔引流管后關腹。(2)胸腔鏡操作：改左側臥位，左肺單肺通氣。經右腋前線第7肋間置入12 mm Trocar和腔鏡，腋前線第4肋間和腋后線第8肋間置入切口保護套。Hem-o-lock夾離斷奇靜脈弓，沿胸椎、肺門由上至下打開縱隔胸膜，牽拉已游離的食管將大部管胃提入胸腔。繼續游離食管至右胸膜頂，清掃縱隔胸膜、食管周圍、隆凸下、胸段食管旁、雙側喉返神經旁、氣管右旁，以及膈肌上淋巴結。在食管胸膜頂下3 cm放置荷包線，于遠端5 mm處切斷食管。近端食管腔內置入吻合器抵釘座，結扎荷包線。第4肋間切口提出管胃，在胃底最高處置入吻合器后，送入胸腔完成食管胃端側吻合術。切割閉合器裁剪管狀胃部分胃底，移除標本，關閉切口。對照組行Mckeown術：胸腔鏡經右胸、腹腔鏡開腹、左頸部三切口行食管癌切除，食管胃頸部吻合術。術中均行胸、腹、頸三野淋巴結清掃。手術步驟和質量控制均符合有關文獻的要求[5]。

2 結果

2.1手術時間等指標觀察組手術時間、住院費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組其他指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

2.2并發癥2組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組并發癥比較[n(%)]

3 討論

食管癌的治療應遵循手術、放療和化療多學科綜合治療的原則，其中手術是可切除食管癌的首選治療方法。但受食管解剖位置及其周圍大血管和神經的影響，手術操作易損傷肺功能、循環功能等，成為食管癌手術的難點。

收集近年來我院收治的70例食管癌患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，Ivor-Lewis和Mckeown術的淋巴結清掃數目、術中失血量、術后進食時間、術后拔胸管時間、住院時間、住院費用相似，與張連福等的[6]報道相符。孫勇攀等[7]研究指出，Ivor-Lewis手術并發癥發生率較低，可能與入組病例數、醫師手術熟練度有關。

由于Ivor-Lewis術經上腹正中入路游離胃體，術野暴露良好，便于精準實施手術操作；胸壁切口小，無須離斷背闊肌、前鋸肌、肋骨；加之吻合操作在胸腔內完成，無頸部切口。故Ivor-Lewis術的手術時間、住院費用均優于Mckeown術。但其學習曲線較長，故要求術者需經過嚴格培訓和大量臨床實踐，方能熟練掌握Ivor-Lewis術的技能，以充分發揮Ivor-Lewis術的獨特優勢。