地佐辛聯(lián)合芬太尼和托烷司瓊術(shù)后PCIA應(yīng)用于全麻腔鏡腹腔手術(shù)的效果

顏莉麗 袁峰 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

隨著近年來(lái)微創(chuàng)理念與技術(shù)的迅速普及發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于多種腹部手術(shù)，甚至“珠峰術(shù)式”的微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)也趨于成熟并得到廣泛認(rèn)可和開(kāi)展[1]。但氣腹、手術(shù)創(chuàng)傷、殘氣對(duì)膈肌的刺激，以及腹壁戳孔的疼痛，仍可引發(fā)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)興奮而影響術(shù)后康復(fù)[2]。故良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的恢復(fù)有重要臨床意義[3]。2019-06-2020-01間，我院對(duì)全麻腔鏡下腹腔手術(shù)的128例患者，術(shù)后分別應(yīng)用芬太尼、托烷司瓊及地佐辛聯(lián)合芬太尼和托烷司瓊行自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(PCIA)。現(xiàn)對(duì)效果進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組128例患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。體質(zhì)量52～66 kg，平均55.26kg。無(wú)重要臟器、凝血功能異常，以及相關(guān)麻藥過(guò)敏史；溝通能力正常。患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)分為2組，各64例。觀察組：男39例，女25例；年齡24～66歲，平均43.42歲。肝膽手術(shù)31例，結(jié)直腸手術(shù)20例，胃手術(shù)13例。對(duì)照組：男40例，女24例；年齡23～65歲，平均42.44 歲。肝膽手術(shù)30例，結(jié)直腸手術(shù)19例，胃手術(shù)15例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組患者術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、丙泊酚0.8 mg/kg、維庫(kù)溴銨、瑞芬太尼1.3 μg/kg，靜注。維持麻醉：丙泊酚5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)。術(shù)后均予以靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。對(duì)照組為芬太尼16μg/kg+托烷司瓊4mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL。觀察組為地佐辛0.4 mg/kg+芬太尼8 μg/kg+托烷司瓊4 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)于術(shù)后5 min采取靜脈血檢測(cè)多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇激素水平和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。(2)術(shù)后6 h依據(jù)疼痛程度評(píng)估量表(NRS)[4]評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果(0～10分，評(píng)分越低提示鎮(zhèn)痛效果越好)；采用Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果(滿(mǎn)分6分。5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度，2～4分為鎮(zhèn)靜適當(dāng)，1分提示鎮(zhèn)靜效果不足)。(3)PCIA期間的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，以及不良反應(yīng)(心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、高血壓、呼吸抑制)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)觀察組患者的多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、hs-CRP水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后6h的NRS、Ramsay評(píng)分觀察組術(shù)后的NRS、Ramsay評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組NRS、Ramsay評(píng)分比較分)

2.3PCIA期間的HR和MAP觀察組PCIA期間的HR和MAP水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組HR和MAP比較

2.4不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功開(kāi)展以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、手術(shù)空間大、術(shù)中出血少，以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于肝膽、胃、結(jié)直腸疾病的治療，并成為主流術(shù)式[6]。但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后的內(nèi)臟痛、殘留二氧化碳刺激膈肌引發(fā)的上腹疼痛、肩部放射痛、兩側(cè)季肋部疼痛，以及腹壁戳孔的疼痛，均可增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，致使大量炎癥因子釋放而影響神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，甚至可增加冠脈事件和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，已成為腹腔鏡手術(shù)患者的主要不良反應(yīng)[7-8]。因此，腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為圍術(shù)期管理不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

芬太尼屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)抑制P物質(zhì)釋放而阻斷疼痛向大腦傳入，亦可作用于疼痛中樞，而阻斷下行性疼痛[9]。是目前臨床廣泛應(yīng)用于術(shù)后PCIA的藥物。其主要不足是應(yīng)用劑量較大，可引發(fā)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10]。地佐辛作為一種阿片類(lèi)受體激動(dòng)拮抗劑，能夠促使胃腸平滑肌松弛，對(duì)呼吸抑制作用不明顯。在芬太尼和托烷司瓊術(shù)后PCIA中，聯(lián)合使用地佐辛，可在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，能有效降低芬太尼的用量而避免呼吸抑制等不良反應(yīng)。

本研究中，我們對(duì)觀察組患者術(shù)后采用地佐辛聯(lián)合芬太尼和托烷司瓊術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，并與采用芬太尼和托烷司瓊的對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、NRS和Ramsay評(píng)分、HR和MAP水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生率，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，與宋平等[11]的研究結(jié)果一致。充分表明在全麻腔鏡腹腔手術(shù)后，采用地佐辛聯(lián)合芬太尼和托烷司瓊PCIA鎮(zhèn)痛，是安全、可行的。

由于本研究的樣本量較小，僅限于腹腔手術(shù)，而且缺乏多時(shí)點(diǎn)、動(dòng)態(tài)觀察。故今后需大樣本、多科手術(shù)、多種藥物配伍，以及多時(shí)點(diǎn)和動(dòng)態(tài)觀察，為腔鏡手術(shù)后的PCIA鎮(zhèn)痛，提供更客觀的依據(jù)。