不同腔內修復術時機對Stanford B型主動脈夾層患者治療效果的影響

李帥鋒 姚化建 劉志剛

河南安鋼總醫院胸心外科 安陽 455004

主動脈夾層是常見的心血管疾病，發病迅猛，若不及時處理可導致血管破裂，危及生命。根據主動脈夾層發生的部位分為Stanford A型夾層和B型夾層。A型夾層病變位于升主動脈或主動脈弓，48 h內病死率可達到50%，需行急診手術[1-2]。而B型夾層病變位于降主動脈，發病時間2周內為急性病變，近年來臨床上多采取介入治療，進行腔內修復術[3]。但對于最佳手術時機仍未有定論。現對我院行腔內修復術的Stanford B型主動脈夾層患者的病例資料和隨訪記錄進行回顧性分析，以探討不同腔內修復術時機的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014-01—2018-10間我院行腔內修復術的Stanford B型主動脈夾層患者115例。納入標準：符合主動脈夾層的診斷標準[4]，經主動脈造影術確診為Stanford B型夾層。自愿接受腔內修復術，使用覆膜支架隔絕。排除標準：Stanford A型；夾層動脈瘤；腔內修復術禁忌證。根據患者發病至手術時間分為3組。36例患者于發病1周內手術納入A組，40例患者于發病1～2周(指發病第8～14天)手術納入B組，39例患者于發病2周以上手術納入C組。A組男26例，女10例；年齡47～76歲，平均62.59歲。合并高血壓31例。B組男28例，女12例；年齡52～77歲，平均63.55歲。合并高血壓34例。C組男30例，女9例；年齡48～74歲，平均63.12歲。合并高血壓29例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2方法患者均行主動脈夾層腔內修復術。A組患者于發病1周內手術，B組患者于發病1～2周手術，C組患者于發病2周以上手術。患者入院后給予鎮痛、鎮靜、控制血壓等治療。完善術前準備及相關檢查。術前禁食8 h。全身麻醉，術前測量顯示近端錨定區血管直徑，近端錨定區位于左鎖骨下動脈近端，覆蓋左鎖骨下動脈。對主動脈夾層腔進行定位，放置Bolton Relay 33-30-150錐形覆膜支架一枚，放入主動脈夾層破裂口處，將破裂口封閉。支架釋放后造影查看支架貼壁情況和內漏情況，確保支架形態和位置滿意。造影顯示遠端真腔顯影良好、內臟動脈顯影良好，手術結束。術后一周復查主動脈造影，檢查患者真腔擴張是否良好、是否存在內漏，以及內臟動脈供血情況。所有患者手術成功，無死亡事件，未發生支架移位等不良情況。

1.3觀察指標(1)術后并發癥(腹部臟器缺血、內漏、腦梗死、下肢缺血)。(2)術后進行1a隨訪，觀察隨訪期間的并發癥發生率、病死率和再次手術率。(3)主動脈重塑情況，記錄術前假腔直徑、術后假腔直徑以及術前、后假腔縮小直徑。

2 結果

2.1并發癥3組患者并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者術后并發癥比較[n(%)]

2.23組患者主動脈重塑情況比較3組患者術前假腔直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者術后假腔直徑比較，B組A組>C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者主動脈重塑情況比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，▲P<0.05

2.33組患者術后隨訪情況術后隨訪1 a， 3組患者再次手術率差異無統計學意義(P>0.05)。B組的病死率低于C組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術后隨訪情況比較[n(%)]

注：與B組比較，▲P<0.05

3 討論

主動脈夾層腔內修復術是目前Stanford B型主動脈夾層的主要治療方案，治療原理為使用覆膜支架隔絕破裂的夾層主動脈血管，使動脈假腔血栓化閉合，并擴張真腔恢復供血，重塑動脈管腔達到治療目的[5-6]。該手術創傷小、出血少、患者術后恢復快，一般術后24 h可正常飲食及下床活動，尤其適用于合并癥多及基礎條件較差無法耐受傳統手術的高齡患者[7]。

大量臨床研究提示[8-9]，腔內修復術后主動脈重塑狀況及假腔縮小直徑是影響患者治療效果的主要因素，與患者的近期、遠期預后密切相關。本研究進一步探討不同腔內修復術時機對Stanford B型主動脈夾層患者治療效果的影響，結合我院實際手術時機情況，對發病1周內手術、1～2周手術、2周以上手術的效果進行探討。結果發現，1～2周行腔內修復術為最佳手術時機，手術效果最好，術后并發癥發生率及病死率相對較低。這是因為1～2周手術植入支架很好地減少了血管真腔的塌陷，有利于恢復血管真腔，縮小假腔，促進主動脈重塑，恢復腹部分支血管血供，挽救器官殘余功能。而且1～2周時夾層主動脈壁水腫相比發病1周內明顯減輕，此時手術更占優勢。發病1周內Standford B型主動脈夾層尚處于急性期，夾層主動脈壁明顯水腫，血壓不穩定，過早置入支架會使主動脈夾層破口增大或產生新的破口，難以承受擴張支架，大大增加了術后主動脈破裂風險。而發病2周以上手術時間過晚，主動脈缺血、缺氧時間過長，腹部臟器缺血嚴重，錯過最佳手術時機，手術恢復較差，不利于預后。盡早接受腔內修復術可降低并發癥，減少住院時間和住院費用。

綜上所述，對于大部分病情較為穩定的Stanford B型主動脈夾層患者,發病1～2周行腔內修復術為最佳手術時機，手術效果最好，并發癥少，可明顯降低術后病死率和再次介入手術率。但需要嚴格把握適應證和禁忌證，對于急性Stanford B型的患者，若發生假腔壓迫腹主動脈，為避免急性腸缺血、下肢缺血壞死，也應當機立斷進行手術，謹慎術中操作，避免拖延而增加死亡風險。