CT引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流聯合擇期腹腔鏡膽囊切除術治療高齡急性重癥膽囊炎效果分析

于夢堯

河南開封市中心醫院影像科 開封 475000

急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis, SAC)是普外科的常見急癥之一，對于合并基礎疾病的高齡患者，不但因Calot三角粘連水腫腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)難度大，而且中轉開腹率和風險較高[1-2]。選取2018-01—2019-12間我院收治的112例高齡SAC患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較急診LC與CT引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)聯合擇期LC的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組112例患者術前均經超聲或CT檢查提示膽囊結石并急性膽囊炎。符合2018年東京指南關于SAC的診斷標準[3]和LC的指征。均無凝血功能異常和肝硬化門靜脈高壓等手術禁忌證。患者均簽署知情同意書，根據不同治療方法分為2組，各56例。對照組：男28例，女38例；年齡(68.2±6.4)歲。白細胞計數(21.5±3.4)×109/L。高血壓31例，糖尿病9例，支氣管炎10例，心臟病6例。觀察組：男27例，女39例；年齡(69.6±7.8)歲。白細胞計數(22.2±4.5)×109/L。高血壓30例，糖尿病10例，支氣管炎11例，心臟病5例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法對照組行急診LC：氣管插管全身麻醉，平臥位。于臍緣做1 cm弧形切口，建立CO2氣腹。常規三孔法置入腹腔鏡及器械，探查腹腔，分離粘連，顯露Calot三角、膽囊管、膽囊動脈和膽總管。順逆行結合切除膽囊，嚴密止血、沖洗術野，留置引流管，結束手術。觀察組行CT引導下PTGBD術聯合擇期LC[4]：腹部CT平掃，設計穿刺點和路徑，常規消毒、鋪巾。穿刺點局部浸潤麻醉，并做2～3 mm皮膚切口。CT引導下將18G穿刺針經皮經肝置入膽囊。拔出針芯，置入導絲，沿導絲連續擴張后置入5～8 F深靜脈導管。拔出導絲，固定導管，連接無菌袋持續引流。膽汁送細菌培養和藥敏試驗。1～4周內待患者體溫正常、腹部體征消失，超聲掃查提示膽囊炎癥顯著改善后，擇期實施LC。

1.3觀察指標2組LC的手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、并發癥(感染、出血、膽漏)和住院時間。

2 結果

2.1LC手術時間等指標觀察組LC的手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間和住院時間均少(短)于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組LC手術時間等指標比較

2.2LC術后并發癥觀察組術后并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組的術后并發癥發生率(%)

3 討論

2018年東京指南關于SAC的診斷標準是[3]：(1)急性右上腹疼痛和壓痛，可觸及腫大的膽囊， Murphy征陽性。(2)體溫>37.5℃，白細胞計數>18×109/L。(3)超聲或CT提示膽囊壁水腫增厚。(4)合并其他臟器或系統功能障礙。對于SAC患者，尤其是器官儲備功能減退的高齡患者，盡管LC已成為治療膽囊良性病變的“金標準”，但急診實施LC仍具有較高的風險，而且常因膽囊壁充血水腫，解剖關系不清晰，LC的成功率不高[5-6]。因此，對于高齡SAC患者，需盡早行膽囊造口或PTGBD術膽道減壓，引流膽汁，控制感染，為擇期手術創造條件[7]。

PTGBD術于1980年用于治療膽囊積膿的患者。在腹部超聲的引導下，局麻下完成操作，膿性膽汁被引流出，降低了膽囊腔內的壓力，減少毒素吸收，促進炎癥吸收，為擇期手術贏得了時機，獲得了良好的效果。本研究對觀察組患者實施CT引導PTGBD術，術后經過1～4周引流，待患者體溫正常、腹部體征消失，超聲掃查提示待膽囊炎癥顯著改善后，擇期實施LC。通過與實施急診LC的對照組比較，觀察組LC的手術時間、術中出血量，以及術后肛門排氣時間、并發癥發生率和住院時間，均顯著優于對照組，其主要優勢為：(1)CT引導下PTGBD術有利于具有高危因素的高齡患者平穩度過風險期，并有足夠的時間治療合并疾病和做好手術準備，將患者對手術耐受力調整到最佳狀態，有利于提高LC術的安全性[8-9]。(2)CT引導下PTGBD術，定位精準、操作簡單、成功率高，并可避免開放膽囊造口或盲穿膽囊引流引發的并發癥 。(3)對部分非結石性膽囊炎患者，PTGBD后可迅速改善患者癥狀和體征，膽囊炎癥消退后，可能無須再次手術切除膽囊。(4)PTGBD術后膽囊炎癥逐漸得到控制，局部水腫和粘連減輕，為擇期LC術提供良好的條件，有利于減輕LC的難度及降低術后并發癥的風險。

綜上所述，CT引導下PTGBD術聯合擇期LC治療高齡SAC，療效確切，可避免急診LC的風險和促進患者術后康復，尤其適用于高齡SAC患者。