女性陰道微生態狀況的調查與分析

鄭 芬，胡秀梅，李相新，陳宇寧

（1.南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院檢驗科，廣東 佛山 528000；2.南方醫院檢驗科，廣東 廣州 510515）

女性陰道是一個閉合體腔，其內有許多細菌，各種菌群間是相互制約、相互作用、相互依賴的共生關系或拮抗關系，共同處于陰道微生態環境中，保持協調平衡的狀態[1]。正常情況下，陰道中的乳桿菌與其他菌群處于微生態平衡狀態，一旦前者失去優勢，或后者過度生長易造成陰道微生態失調，導致各種陰道病變[2]。因此，防治陰道感染的關鍵是保持微生態平衡。陰道分泌物的準確分析是臨床相關疾病診療的重要依據。傳統的鹽水濕片法通過清潔度來判斷陰道感染情況，該法雖簡單易行，但忽略了陰道菌群各種異常變化。本研究采用陰道微生態評價系統對門診女性患者陰道分泌物進行全面分析，評估不同女性人群陰道微生態特點，協助臨床進行合理診治。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—6月于南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院門診就診女性患者2597例，年齡9～63歲。根據就診情況分為妊娠組、產后42 d組、婦科體檢組、婦科腫瘤組、有癥狀求診組。排除標準：檢查前3 d有性生活、1周內使用過陰道藥物和陰道灌洗療法。

妊娠組共320例，根據停經史、尿妊娠試驗和B超被診斷為妊娠。產后42 d組共303例，為產后42 d檢查產婦。婦科體檢組共300例，為本身沒有陰道炎癥狀，做婦科常規檢查。婦科腫瘤組共284例，主要包括子宮、卵巢和輸卵管腫瘤。有癥狀求診組共1390例，臨床癥狀為白帶增多、異味、瘙癢或灼燒感等。

1.2 標本采集

將窺器用生理鹽水濕潤后放入陰道內，暴露出子宮頸，用無菌棉拭子于陰道上1/3側壁取分泌物并置于試管內。無性生活者僅使用棉簽進入其陰道取標本。

1.3 儀器與試劑

bPR-2014陰道炎自動檢測工作站+顯微鏡鏡檢系統（江蘇碩世生物科技股份有限公司），陰道炎聯合檢測試劑盒（江蘇碩世生物科技股份有限公司），革蘭染色液（珠海貝索生物技術有限公司）。

1.4 方法

1.4.1 形態學檢測 取陰道分泌物，制作2張涂片，一張為生理鹽水濕片，直接在顯微鏡下檢查清潔度及有無滴蟲和真菌，判斷標準參見《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）；另一張干燥、固定、革蘭染色，在顯微鏡油鏡下觀察，通過觀察菌群密集度、多樣性、優勢菌、炎癥反應狀況等指標，評價陰道微生態。評價標準參見《陰道微生態評價的臨床應用專家共識》[3]。

1.4.2 功能學檢測 操作步驟按試劑和儀器說明書進行，軟管內滴加5～6滴稀釋液，將陰道分泌物棉簽置于軟管內稀釋液中，通過反復旋轉棉簽使棉簽上附著的分泌物進入稀釋液內，然后擠干棉簽頭，獲得樣本液。將樣本液置于陰道炎自動檢測工作站進行功能學指標檢測。功能學檢測指標包括：過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、pH值。

1.5 診斷標準[3]

正常陰道微生態定義：陰道菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優勢菌為乳桿菌、陰道pH值為3.8～4.5、乳桿菌功能正常（過氧化氫分泌正常）、白細胞酯酶等陰性。當陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌、陰道分泌物白細胞計數等炎癥指標及pH值、乳桿菌功能任意一項出現異常，即診斷為陰道微生態失調。細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）：Nugent評分≥7分；外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）：鏡檢找到芽生孢子或菌絲；滴蟲性陰道炎（trichomoniasis vaginosis，TV）：鏡檢見到滴蟲；細胞溶解性陰道?。╟ytolytic vaginosis，CV）：鏡檢發現大量乳桿菌，陰道鱗狀上皮細胞溶解后殘存上皮細胞碎片和裸核，pH值為3.5～4.5，過氧化氫分泌正常，排除其他病原體感染，如VVC、BV。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰道微生態評價系統與鹽水濕片法判斷陰道分泌物清潔度的比較

2597例患者中，鹽水濕片法檢出清潔度為Ⅰ～Ⅱ度1023例、Ⅲ～Ⅳ度1574例，陰道微生態評價系統檢出正常者172例、異常者2425例。鹽水濕片法比陰道微生態評價系統少檢出異常者851例。851例異常者包括549例菌群正常功能下降者、251例白細胞數量少及白細胞酯酶陽性者、51例菌群異常者。陰道微生態評價系統對陰道清潔度的判斷優于鹽水濕片法（χ2=283.412，P=0.000）。見表1。

表1 陰道微生態評價系統與鹽水濕片法判斷陰道分泌物清潔度的比較 例

2.2 5個組人群陰道分泌物的形態學和功能學結果分析

妊娠組、產后42 d組、有癥狀求診組微生態失調發生率均高于婦科體檢組（P＜0.001），婦科腫瘤組與婦科體檢組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2～表4。

表2 5個組陰道微生態結果比較 例（%）

續表2 例（%）

表3 5個組功能學測定結果比較 例（%）

表4 5個組陰道微生態評價結果比較 例（%）

2.3 5個組人群的微生態類型結果分析

婦科腫瘤組、有癥狀求診組、婦科體檢組陰道微生態失調主要表現為菌群正常，功能下降；妊娠組微生態失調主要表現為VVC（或VVC合并其他陰道疾病）；產后42 d組主要表現為菌群異常，以革蘭陽性球菌為優勢菌，且菌群抑制發生率高于其他各組。TV主要集中在有癥狀求診組，CV好發于妊娠組，BV易發生于有癥狀求診組，其次是婦科腫瘤組和妊娠組，婦科體檢組BV發病率低，但BV中間型占比較其他人群高。見表5。

表5 5個組陰道微生態分類結果比較 例（%）

3 討論

本研究通過對鹽水濕片法清潔度診斷與陰道微生態評價系統診斷結果進行對比分析，發現傳統鹽水濕片法清潔度診斷遠不能滿足臨床需求。對菌群正常但功能異常者、菌群異常者、涂片不見白細胞或僅見很少量白細胞但白細胞酯酶陽性者、菌群抑制者、乳桿菌過度增殖的CV者等，鹽水濕片法易判為清潔度正常，因此被診斷為“健康”人群，可不做任何治療，但基于陰道微生態評價系統這些均屬陰道微生態失調情況，為陰道炎病前狀態、陰道炎狀態，需根據個體情況進行恢復陰道微生態治療。所以陰道清潔度提示“健康”的女性有可能已處于陰道微生態失調狀態，是否為陰道炎病前狀態，宜用陰道微生態評價系統進行進一步分析[4-5]。

妊娠期是一段較為特殊的生理期，由于女性激素水平生理性改變，陰道微生態環境和陰道微生物構成均發生改變，同時陰道前庭腺體和陰道分泌物增加，外陰處于濕潤狀態，利于細菌生長和繁殖。加之陰道黏膜充血、水腫和通透性增加，陰道黏膜較孕前容易損傷，因此妊娠期易發生各種陰道感染。本研究結果顯示，妊娠組最易發生VVC，與文獻報道[6-7]一致。妊娠期陰道內假絲酵母菌增多主要和妊娠期高雌激素水平及陰道內高糖原水平相關。雌激素升高可通過復雜機制增強陰道上皮細胞對念珠菌的親和性。而陰道內高糖原水平為念珠菌生長、出芽、黏附提供了充足的營養。妊娠組發病率僅次于VVC的是BV（16.3%），遠高于婦科體檢組，與陳霞等[7]的研究結果一致。本研究結果還顯示，有26.3%的妊娠患者菌群正常，但功能下降，可見陰道微生態異常在妊娠人群中也較為普遍。由于妊娠期感染可引起不良妊娠結局，因此及時對妊娠期感染進行治療有著重要意義，而全面、準確的陰道微生態評價系統診斷結果是治療的前提[8]。

有研究結果顯示，乳桿菌作為新型生物應答調節劑，不僅對許多病原菌有拮抗作用，還能有效抑制多種腫瘤的發生、發展[9]。但本研究結果顯示，婦科腫瘤組和婦科體檢組乳桿菌檢出量無差異，這可能與病例數較少有關。婦科腫瘤組檢出率最高的陰道微生態類型呈現出菌群正常、功能下降的特點，有21.1%的患者表現為菌群異常。這2種主要的陰道微生態類型如采用鹽水濕片法常不能發現異常。提示對于婦科腫瘤患者應做陰道微生態評價，對陰道微生態失調者，應在術后陰道出血停止后進行陰道微生態恢復治療，以減少術后陰道炎的發生。

本研究結果顯示，有癥狀求診組陰道微生態類型較為分散，最集中的類型為菌群正常、功能下降這種病前狀態，其次是VVC、BV。TV在該組中表現出絕對優勢。由此可見，該組患者雖有共同的臨床癥狀（均以白帶增多、外陰瘙癢為主），但陰道微生態類型卻呈現多樣化，所以進行全面、客觀地陰道微生態分析，弄清病因方可進行治療[4]。

根據女性生理結構特點，正常育齡婦女陰道內環境由于上皮組織糖原的存在，形成了pH值3.8～4.4的酸性環境，在這種酸性環境中乳桿菌可以正常存活，其他菌群不能生長和繁殖，從而保證了陰道的微生態平衡，維持了陰道內環境的穩定。產后婦女由于受分娩影響，產后雌激素水平偏低，另外產后婦女惡露淋漓不凈，陰道內環境中乳桿菌數量下降，從而影響了陰道微生態環境，易導致條件致病菌生長繁殖，增加了陰道感染機會。從本研究結果來看，產后42 d婦女陰道菌群受到破壞，陰道微生態屏障還未重新建立，多數處于菌群紊亂狀態。

本研究中的300例臨床無陰道自覺癥狀體檢人群，通過陰道微生態評價系統分析，僅13%的人微生態正常，微生態失調率高，盡管失調類型以菌群正常、功能下降為主，但這種情況也屬于陰道炎病前狀態，因此常規監測陰道微生態狀況對防治陰道炎有重要意義。通過陰道微生態評價系統一方面可對不良生活習慣進行糾正，在不用藥的基礎上達到恢復陰道微生態平衡的目的，另一方面可在發現陰道微生態失衡后及時采取干預措施，積極恢復陰道微生態。