Nd-YAG 激光輔助治療牙周-牙髓聯(lián)合病變的臨床療效觀察

李曉麗 董 堅 劉 林 丁 芳

牙周-牙髓聯(lián)合病變(Periodontal-Endodontic Combined Lesions)是口腔科常見病與多發(fā)病，可原發(fā)于牙周病、牙髓病，由于牙髓組織和牙周組織在解剖學(xué)上是互通的，故細(xì)菌、毒素等可通過根尖孔、神經(jīng)、血管、側(cè)支根管等途徑相互影響與擴(kuò)散，目前治療視其原發(fā)病變及因果關(guān)系而定，一般采用綜合治療，即牙周-牙髓聯(lián)合治療[1]。傳統(tǒng)的齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)等機(jī)械方法可清除牙周袋內(nèi)的細(xì)菌和病變的牙根面，但很難達(dá)到根面凹陷、根分叉、磨牙遠(yuǎn)中、腭側(cè)溝等，導(dǎo)致治療的不徹底性[2]。摻釹釔鋁石榴石固體(neodymium yttrium aluminium garnet，Nd:YAG)激光不易被水吸收,具有較高的穿透力，以往研究已證實，其治療牙周炎具有有效性與安全性，但不同的報道治療效果不一，且不同的激光參數(shù)設(shè)置引起的組織反應(yīng)亦存在異質(zhì)性[3-5]。脈沖型Nd:YAG 激光具有可彎曲的光纖輸出末端，能夠插入根管至根尖區(qū)，近年來Nd:YAG 激光被廣泛應(yīng)用于根管治療[6],單純根管治療只適合于牙周-牙髓聯(lián)合病變中I 型的早期病變，大多數(shù)的聯(lián)合病變需要牙周、牙髓聯(lián)合治療，Nd-YAG 激光應(yīng)用于牙周、牙髓聯(lián)合治療的報道較少，本研究選取84 例牙周牙髓聯(lián)合病變患者，分析Nd-YAG 激光在牙周牙髓聯(lián)合病變輔助治療中的應(yīng)用價值，報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年6 月我院收治的84 例牙周牙髓聯(lián)合病變患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各42 例。兩組性別、年齡、病變程度等資料均衡可比(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合牙周-牙髓聯(lián)合病變診斷標(biāo)準(zhǔn)，牙髓活力測試為陰性，有深達(dá)根尖的牙周袋形成，入組前3 個月內(nèi)無牙周、牙髓治療史；入組前2 周無抗生素應(yīng)用史；依從性好，可按時復(fù)診；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、吸煙、妊娠及哺乳期婦女。治療前向患者介紹病情、治療方案及注意事項，患者知情同意并簽定治療同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予根管治療和牙周基礎(chǔ)治療對于I 型病變患牙，根管治療完成后2～3 個月再決定是否行牙周治療(給予牙周組織充分的愈合時間及減少牙髓細(xì)菌及產(chǎn)物在早期愈合階段感染牙周的可能性)，對于II 型和III 型病變，根管治療1 周后行齦下刮治術(shù)+根面平整。根管治療方法：依據(jù)根管治療步驟對患牙根管行開髓、揭頂、拔髓，選用機(jī)用NITI 銼(protapernext 登士柏 美國)預(yù)備根管，根管消毒，擦干，將i-rootsp(美國漢瑞祥公司)糊劑聯(lián)合熱牙膠垂直加壓充填根管。牙周治療：采用超聲波潔牙機(jī)(EMS 瑞士)進(jìn)行齦上潔治，并進(jìn)行齦下刮治和根面平整(采用Gracey 手用齦下刮治器械豪孚迪美國)，生理鹽水和3%雙氧水交替沖洗牙周袋完成治療。整個治療過程均由2 名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。

1.3.2 觀察組輔助應(yīng)用Nd-YAG 激光治療(1)首先同對照組方法進(jìn)行根管預(yù)備，完成后采用Nd-YAG 激光治療儀(GeniusPeriodtal 牙醫(yī)療器械公司丹麥)，選擇根管消毒模式(功率1.5W,頻率15Hz)，將光纖插至距根尖lmm 處，尖端盡量朝向濕潤的根管壁自下而上提拉照射消毒根管，用紙捻吸干，隔濕，即刻用i-rootsp 糊劑+熱牙膠垂直加壓充填根管，經(jīng)X 線片示根充恰填。

(2)觀察組采用Nd-YAG 激光(100μs 脈寬,功率2W，頻率20Hz)光纖照射牙周袋內(nèi)在進(jìn)行袋壁刮治的過程中，用光纖緊貼牙面插入牙周袋內(nèi)，呈Z 形向下移動至袋底，再緊貼袋內(nèi)壁同樣運動方式自下而上移動至袋口，每顆牙激光治療時間約1 分鐘。然后按常規(guī)先使用齦下超聲器械刮除大塊牙石,再用手用刮治器刮除細(xì)小牙石和根面平整,最后再用激光光纖在袋內(nèi)近遠(yuǎn)中向的水平移動,清除袋內(nèi)殘余牙石和止血。分別于治療前、治療后6 個月時，記錄檢查，兩組均于治療后6 個月評價療效。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療后6 個月療效。顯效：無冷熱刺激痛、咬合痛、叩痛、觸痛，牙周無膿腫與溢膿，牙周袋恢復(fù)正常，X 線可見牙槽骨骨質(zhì)重建，牙齒松動消失，咀嚼功能正常；有效：疼痛癥狀自覺明顯減輕，牙周無膿腫或溢膿，牙周袋深度變淺，X 線可見根尖病變有改善，無牙周出血，咀嚼功能改善；無效：與顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)不相符者[7]?？傆行嗜★@效、有效之和。(2)比較兩組根管填充1d 及7d 疼痛程度：通過視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛程度，分為0～10 分，分值越高，疼痛越明顯。(3)2 組患者分別于治療前和治療6 個月后進(jìn)行牙周檢查，包括菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、牙周袋探診深度(pocket probing depth，PD)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)、改良出血指數(shù)(modified bleeding index，mBI[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以()表示；兩組治療前后牙周相關(guān)指標(biāo)比較用t 檢驗；計數(shù)資料用n(%)表示、兩組間療效比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2 組患者各1 例因工作調(diào)動離開本市而失訪,統(tǒng)計病例82 例,每組各41 例,比較結(jié)果如下:

2.1 療效 兩組治療總有效率比較，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)見表2，X 線片表現(xiàn)變化見圖1～圖3。

表2 兩組療效比較n(%)

圖1 I 型治療前，治療后6 個月

圖2 II 型治療前，治療后6 個月

圖3 III 型治療前，治療后6 個月

2.2 疼痛程度 觀察組根管填充1d 后VAS評分低于對照組(P＜0.05)。7d 后VAS 評分低于對照組(P＞0.05)見表3。

表3 兩組根管填充后1d、7d 后VAS 評分()

表3 兩組根管填充后1d、7d 后VAS 評分()

2.3 PLI、PD、CAL、mBI 兩組治療前各分型PLI、PD、CAL、mBI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)；治療后兩組不同分型PLI、PD、CAL、mBI 均較治療前改善(P＜0.05)；治療后觀察組PD、CAL、mBI 低于對照組(P＜0.05)見表4。

表4 兩組PLI、PD、CAL、mBI 比較()

表4 兩組PLI、PD、CAL、mBI 比較()

注：a：兩組治療前各分型各指標(biāo)比較，P＞0.05；*：兩組治療后各分型各指標(biāo)與治療前比較，P＜0.05；#：兩組治療后各分型各指標(biāo)比較，P＜0.05。

3.討論

牙周牙髓聯(lián)合病變臨床表現(xiàn)復(fù)雜，患牙常疼痛松動，通過單純牙髓治療雖能緩解患者癥狀，但不利于患牙功能的恢復(fù)，因此應(yīng)同時重視牙周、牙髓的治療[10]。而目前關(guān)于牙周牙髓聯(lián)合病變的治療尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，牙周、牙髓的治療時機(jī)仍存在爭議。有觀點指出，由牙髓病變引起的牙周牙髓聯(lián)合病變，應(yīng)先行根管治療，后期復(fù)查若發(fā)現(xiàn)病變無改善，則實施牙周治療，由牙周病變引起的牙周牙髓聯(lián)合病變，若患牙有深牙周袋，但牙髓活力測試顯示牙髓尚有活力時，可先行牙周治療觀察療效，以盡最大可能保留患牙[11]。但臨床實際工作中，有時難以完全分清原發(fā)病源，大多患者以牙齒松動，牙齦瘺管作為首診原因，此時患牙牙槽骨吸收嚴(yán)重，牙周基礎(chǔ)治療等綜合治療由于無法充分保證感染源清除的徹底性等，增加了保存治療的難度。因此臨床期待可增強(qiáng)感染源清除效果且創(chuàng)傷較小的治療手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，根管填充1d 后VAS 評分、治療后PD、CAL及mBI 低于對照組(P＜0.05)，表明Nd-YAG 激光輔助治療牙周牙髓聯(lián)合病變，可減輕患者疼痛，有效控制牙周炎癥。丁芳等[12]研究采用Nd-YAG 激光治療伴冠心病慢性牙周炎的安全性探討中，發(fā)現(xiàn)患者PI、BI、CAL、PD 較治療前降低。均從側(cè)面論證了本研究結(jié)論。Nd-YAG 激光是波長為1064nm的近紅外激光，以脈沖式間斷發(fā)射，由石英光導(dǎo)纖維傳輸，光纖頭使用靈活，易于進(jìn)入根管內(nèi)、牙周袋，且基本無創(chuàng)傷，在牙周牙髓聯(lián)合病變非手術(shù)治療中可發(fā)揮很大作用(1)激光由于具有被生物組織吸收后產(chǎn)生瞬間高強(qiáng)度光熱、光化學(xué)作用，使組織瞬間汽化、熔融或凝固，達(dá)到快速和有效殺滅深層細(xì)菌的目的，有利于感染源的徹底清除[13]。有研究顯示，使用Nd-YAG 激光照射牙周袋可有效殺死牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等6 種牙周致病菌[14]。(2)Nd-YAG 激光照射牙周袋時，起到殺菌、消炎、止血、使牙周袋變淺的效果，可用于牙周炎的輔助治療。有學(xué)者將Nd-YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎與單獨使用激光或SRP 治療相比較[15]，結(jié)果顯示Nd:YAG 激光輔助SRP 治療組的牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)、牙周袋深度均減少，與本研究結(jié)果一致。(3)Nd-YAG 激光照射牙體組織時瞬間產(chǎn)生的高溫能殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌，滅活其代謝產(chǎn)物，Berikten[16]用血鏈球菌和中間普氏菌接種離體牙進(jìn)行實驗發(fā)現(xiàn)，1.8W 的Nd-YAG 激光照射根管30s可殺滅根管內(nèi)的全部細(xì)菌,(4)根管治療期間急癥多發(fā)生在24h 內(nèi)，發(fā)生率11%～40%[17],根管治療不徹底，導(dǎo)致微生物殘留,以及治療過程中碎屑、壞死物質(zhì)等推出根尖感染根尖周組織、血管充血、組織液滲出等造成局部壓力增高，刺激根尖周神經(jīng)，從而引起疼痛，Nd-YAG 激光可以去除牙本質(zhì)涂層同時不傷害牙本質(zhì)表面，而且能有效殺滅根管壁內(nèi)的細(xì)菌，同時，Nd-YAG 激光的高能量照射，熔融封閉牙本質(zhì)小管，堵塞根管側(cè)枝，并在管壁產(chǎn)生光壓效應(yīng)，協(xié)助根管清理、成形，使根管干凈清潔，利于根管充填，減輕患者根管治療后的疼痛。賀小寧等[18]觀察ND-YAG 激光應(yīng)用于老年人根管治療的臨床效果，結(jié)果得出激光照射可明顯減少根管治療后的不適癥狀與體征,與本研究結(jié)果一致。

iRoot SP 由氧化鉭、氧化鋯、硅酸鈣等組成，是一種新型的生物陶瓷材料，具有良好的生物相容性、生物活性、封閉能力，并具有抗菌性。Zhang N 等[19]分別用AH Plus、iRoot SP 阻塞根管，通過染料滲透法和透明牙技術(shù)評價根尖漏出情況，發(fā)現(xiàn)iRoot SP 基本無染料滲透，佐證了iRoot SP 封閉能力良好。牙周牙髓聯(lián)合病變是臨床治療難點，本研究結(jié)果證實Nd-YAG 激光具有較高應(yīng)用價值，可為臨床治療牙周牙髓聯(lián)合病變提供參考，但不足之處是，納入病例數(shù)較少，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

綜上所述，Nd-YAG 激光輔助治療牙周-牙髓聯(lián)合病變，可減輕患者疼痛，提高舒適度，促進(jìn)病變恢復(fù)，保留患牙，療效顯著。