Nd-YAG 激光輔助治療牙周-牙髓聯合病變的臨床療效觀察

李曉麗 董 堅 劉 林 丁 芳

牙周-牙髓聯合病變(Periodontal-Endodontic Combined Lesions)是口腔科常見病與多發病，可原發于牙周病、牙髓病，由于牙髓組織和牙周組織在解剖學上是互通的，故細菌、毒素等可通過根尖孔、神經、血管、側支根管等途徑相互影響與擴散，目前治療視其原發病變及因果關系而定，一般采用綜合治療，即牙周-牙髓聯合治療[1]。傳統的齦下刮治術、根面平整術等機械方法可清除牙周袋內的細菌和病變的牙根面，但很難達到根面凹陷、根分叉、磨牙遠中、腭側溝等，導致治療的不徹底性[2]。摻釹釔鋁石榴石固體(neodymium yttrium aluminium garnet，Nd:YAG)激光不易被水吸收,具有較高的穿透力，以往研究已證實，其治療牙周炎具有有效性與安全性，但不同的報道治療效果不一，且不同的激光參數設置引起的組織反應亦存在異質性[3-5]。脈沖型Nd:YAG 激光具有可彎曲的光纖輸出末端，能夠插入根管至根尖區，近年來Nd:YAG 激光被廣泛應用于根管治療[6],單純根管治療只適合于牙周-牙髓聯合病變中I 型的早期病變，大多數的聯合病變需要牙周、牙髓聯合治療，Nd-YAG 激光應用于牙周、牙髓聯合治療的報道較少，本研究選取84 例牙周牙髓聯合病變患者，分析Nd-YAG 激光在牙周牙髓聯合病變輔助治療中的應用價值，報告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2019 年6 月我院收治的84 例牙周牙髓聯合病變患者，按隨機數字表法分為兩組，各42 例。兩組性別、年齡、病變程度等資料均衡可比(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 納入、排除標準 (1)納入標準：符合牙周-牙髓聯合病變診斷標準，牙髓活力測試為陰性，有深達根尖的牙周袋形成，入組前3 個月內無牙周、牙髓治療史；入組前2 周無抗生素應用史；依從性好，可按時復診；(2)排除標準：有全身嚴重系統性疾病、吸煙、妊娠及哺乳期婦女。治療前向患者介紹病情、治療方案及注意事項，患者知情同意并簽定治療同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組給予根管治療和牙周基礎治療對于I 型病變患牙，根管治療完成后2～3 個月再決定是否行牙周治療(給予牙周組織充分的愈合時間及減少牙髓細菌及產物在早期愈合階段感染牙周的可能性)，對于II 型和III 型病變，根管治療1 周后行齦下刮治術+根面平整。根管治療方法：依據根管治療步驟對患牙根管行開髓、揭頂、拔髓，選用機用NITI 銼(protapernext 登士柏 美國)預備根管，根管消毒，擦干，將i-rootsp(美國漢瑞祥公司)糊劑聯合熱牙膠垂直加壓充填根管。牙周治療：采用超聲波潔牙機(EMS 瑞士)進行齦上潔治，并進行齦下刮治和根面平整(采用Gracey 手用齦下刮治器械豪孚迪美國)，生理鹽水和3%雙氧水交替沖洗牙周袋完成治療。整個治療過程均由2 名專業醫師進行。

1.3.2 觀察組輔助應用Nd-YAG 激光治療(1)首先同對照組方法進行根管預備，完成后采用Nd-YAG 激光治療儀(GeniusPeriodtal 牙醫療器械公司丹麥)，選擇根管消毒模式(功率1.5W,頻率15Hz)，將光纖插至距根尖lmm 處，尖端盡量朝向濕潤的根管壁自下而上提拉照射消毒根管，用紙捻吸干，隔濕，即刻用i-rootsp 糊劑+熱牙膠垂直加壓充填根管，經X 線片示根充恰填。

(2)觀察組采用Nd-YAG 激光(100μs 脈寬,功率2W，頻率20Hz)光纖照射牙周袋內在進行袋壁刮治的過程中，用光纖緊貼牙面插入牙周袋內，呈Z 形向下移動至袋底，再緊貼袋內壁同樣運動方式自下而上移動至袋口，每顆牙激光治療時間約1 分鐘。然后按常規先使用齦下超聲器械刮除大塊牙石,再用手用刮治器刮除細小牙石和根面平整,最后再用激光光纖在袋內近遠中向的水平移動,清除袋內殘余牙石和止血。分別于治療前、治療后6 個月時，記錄檢查，兩組均于治療后6 個月評價療效。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組治療后6 個月療效。顯效：無冷熱刺激痛、咬合痛、叩痛、觸痛，牙周無膿腫與溢膿，牙周袋恢復正常，X 線可見牙槽骨骨質重建，牙齒松動消失，咀嚼功能正常；有效：疼痛癥狀自覺明顯減輕，牙周無膿腫或溢膿，牙周袋深度變淺，X 線可見根尖病變有改善，無牙周出血，咀嚼功能改善；無效：與顯效、有效標準不相符者[7]。總有效率取顯效、有效之和。(2)比較兩組根管填充1d 及7d 疼痛程度：通過視覺模擬評分法(VAS)[8]評估疼痛程度，分為0～10 分，分值越高，疼痛越明顯。(3)2 組患者分別于治療前和治療6 個月后進行牙周檢查，包括菌斑指數(plaque index，PLI)、牙周袋探診深度(pocket probing depth，PD)、臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)、改良出血指數(modified bleeding index，mBI[9]。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以()表示；兩組治療前后牙周相關指標比較用t 檢驗；計數資料用n(%)表示、兩組間療效比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2 組患者各1 例因工作調動離開本市而失訪,統計病例82 例,每組各41 例,比較結果如下:

2.1 療效 兩組治療總有效率比較，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)見表2，X 線片表現變化見圖1～圖3。

表2 兩組療效比較n(%)

圖1 I 型治療前，治療后6 個月

圖2 II 型治療前，治療后6 個月

圖3 III 型治療前，治療后6 個月

2.2 疼痛程度 觀察組根管填充1d 后VAS評分低于對照組(P＜0.05)。7d 后VAS 評分低于對照組(P＞0.05)見表3。

表3 兩組根管填充后1d、7d 后VAS 評分()

表3 兩組根管填充后1d、7d 后VAS 評分()

2.3 PLI、PD、CAL、mBI 兩組治療前各分型PLI、PD、CAL、mBI 比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)；治療后兩組不同分型PLI、PD、CAL、mBI 均較治療前改善(P＜0.05)；治療后觀察組PD、CAL、mBI 低于對照組(P＜0.05)見表4。

表4 兩組PLI、PD、CAL、mBI 比較()

表4 兩組PLI、PD、CAL、mBI 比較()

注：a：兩組治療前各分型各指標比較，P＞0.05；*：兩組治療后各分型各指標與治療前比較，P＜0.05；#：兩組治療后各分型各指標比較，P＜0.05。

3.討論

牙周牙髓聯合病變臨床表現復雜，患牙常疼痛松動，通過單純牙髓治療雖能緩解患者癥狀，但不利于患牙功能的恢復，因此應同時重視牙周、牙髓的治療[10]。而目前關于牙周牙髓聯合病變的治療尚未形成統一標準，牙周、牙髓的治療時機仍存在爭議。有觀點指出，由牙髓病變引起的牙周牙髓聯合病變，應先行根管治療，后期復查若發現病變無改善，則實施牙周治療，由牙周病變引起的牙周牙髓聯合病變，若患牙有深牙周袋，但牙髓活力測試顯示牙髓尚有活力時，可先行牙周治療觀察療效，以盡最大可能保留患牙[11]。但臨床實際工作中，有時難以完全分清原發病源，大多患者以牙齒松動，牙齦瘺管作為首診原因，此時患牙牙槽骨吸收嚴重，牙周基礎治療等綜合治療由于無法充分保證感染源清除的徹底性等，增加了保存治療的難度。因此臨床期待可增強感染源清除效果且創傷較小的治療手段。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，根管填充1d 后VAS 評分、治療后PD、CAL及mBI 低于對照組(P＜0.05)，表明Nd-YAG 激光輔助治療牙周牙髓聯合病變，可減輕患者疼痛，有效控制牙周炎癥。丁芳等[12]研究采用Nd-YAG 激光治療伴冠心病慢性牙周炎的安全性探討中，發現患者PI、BI、CAL、PD 較治療前降低。均從側面論證了本研究結論。Nd-YAG 激光是波長為1064nm的近紅外激光，以脈沖式間斷發射，由石英光導纖維傳輸，光纖頭使用靈活，易于進入根管內、牙周袋，且基本無創傷，在牙周牙髓聯合病變非手術治療中可發揮很大作用(1)激光由于具有被生物組織吸收后產生瞬間高強度光熱、光化學作用，使組織瞬間汽化、熔融或凝固，達到快速和有效殺滅深層細菌的目的，有利于感染源的徹底清除[13]。有研究顯示，使用Nd-YAG 激光照射牙周袋可有效殺死牙齦卟啉單胞菌、中間普氏菌等6 種牙周致病菌[14]。(2)Nd-YAG 激光照射牙周袋時，起到殺菌、消炎、止血、使牙周袋變淺的效果，可用于牙周炎的輔助治療。有學者將Nd-YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎與單獨使用激光或SRP 治療相比較[15]，結果顯示Nd:YAG 激光輔助SRP 治療組的牙齦指數、菌斑指數、牙周袋深度均減少，與本研究結果一致。(3)Nd-YAG 激光照射牙體組織時瞬間產生的高溫能殺滅根管內的細菌，滅活其代謝產物，Berikten[16]用血鏈球菌和中間普氏菌接種離體牙進行實驗發現，1.8W 的Nd-YAG 激光照射根管30s可殺滅根管內的全部細菌,(4)根管治療期間急癥多發生在24h 內，發生率11%～40%[17],根管治療不徹底，導致微生物殘留,以及治療過程中碎屑、壞死物質等推出根尖感染根尖周組織、血管充血、組織液滲出等造成局部壓力增高，刺激根尖周神經，從而引起疼痛，Nd-YAG 激光可以去除牙本質涂層同時不傷害牙本質表面，而且能有效殺滅根管壁內的細菌，同時，Nd-YAG 激光的高能量照射，熔融封閉牙本質小管，堵塞根管側枝，并在管壁產生光壓效應，協助根管清理、成形，使根管干凈清潔，利于根管充填，減輕患者根管治療后的疼痛。賀小寧等[18]觀察ND-YAG 激光應用于老年人根管治療的臨床效果，結果得出激光照射可明顯減少根管治療后的不適癥狀與體征,與本研究結果一致。

iRoot SP 由氧化鉭、氧化鋯、硅酸鈣等組成，是一種新型的生物陶瓷材料，具有良好的生物相容性、生物活性、封閉能力，并具有抗菌性。Zhang N 等[19]分別用AH Plus、iRoot SP 阻塞根管，通過染料滲透法和透明牙技術評價根尖漏出情況，發現iRoot SP 基本無染料滲透，佐證了iRoot SP 封閉能力良好。牙周牙髓聯合病變是臨床治療難點，本研究結果證實Nd-YAG 激光具有較高應用價值，可為臨床治療牙周牙髓聯合病變提供參考，但不足之處是，納入病例數較少，有待后續擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，Nd-YAG 激光輔助治療牙周-牙髓聯合病變，可減輕患者疼痛，提高舒適度，促進病變恢復，保留患牙，療效顯著。