富血小板纖維蛋白(PRF) 修復牙周骨質缺損的meta 分析

解 涓 徐瑩瑩 夏 麗

牙周炎是一種以牙周附著結構破壞為特征的免疫性炎癥疾病，若未經治療，可能導致進行性附件損失，最終造成牙齒的脫落與缺失[1]。目前牙周組織疾病的治療目標不僅局限于解決炎癥和感染，還包括再生修復缺損的牙周解剖結構及重建牙周組織的功能，達到完全恢復牙周組織健康的目的[2]。

CHOUKROUN 于2001 年研發出了富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)[3]，PRF 的主體框架是由纖維蛋白形成的三維網狀結構，其中所含的血小板等多種成分是自身獲得源的支持再生的生物材料[4]。PRF 主要通過梯度密度離心技術獲得，不需要添加凝血酶、抗凝血劑或任何其他膠凝劑，制備簡單方便，易于臨床中推廣使用[5]。有研究結果表明，PRF 中纖維蛋白之間的相互作用基質網絡和再生位點促進生長因子緩慢釋放[6],并具有再生修復骨質缺損[7]、縮短骨愈合時間的作用，同時還可以誘導骨組織快速生長[8]，防止上皮細胞長入骨質缺損處而形成瘢痕結締組織[9]。

PRF 作為一種新型的用于再生醫學的生物材料，因其良好的組織再生誘導作用及加速組織缺損愈合的能力一直備受關注，并積極應用于臨床[10]，尤其是在牙周治療相關領域的臨床應用近年來愈發得到重視[11]。本研究采用薈萃分析的方法，旨在探究PRF 在牙周組織骨質缺損的植骨治療中的臨床應用效果。

1.資料與方法

由兩位獨立的研究員通過計算機系統搜索2019年3 月之前的The Cochrane Library、PubMed、Web of science 核心合集、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等國內外權威數據庫中的所有相關文獻，搜尋關于PRF 用于牙周組織缺損的植骨治療的實驗研究。任何分歧都由參與討論并達成共識的第三位研究人員來決定。采用主題詞與自由詞相結合的原則，分別以“platelet-rich fibrin、bone grafting、periodontal tissue、bone defect”等英文詞匯，以及“富血小板纖維蛋白”、“牙周疾病”、“植骨”等中文詞匯作為檢索詞，并手動檢索可利用的文獻中所列的參考文獻，以免相關研究的遺漏。不限制文獻的發表語言。

1.2 納入、排除標準及文獻篩選

1.2.1 納入標準 (1)文獻的實驗對象是牙周組織疾病的成年病人；(2)病人存在骨質缺損，治療措施為植骨治療；(3)設置了明確的實驗組和對照組，實驗組是加用PRF 進行干預，對照組是加安慰劑或進行空白對照；(4)結局指標明確，為PD、CAL等，提供相應的均數及其標準差。

1.2.2 納入排除標準及文獻篩選 (1)動物實驗研究；(2)不是原始研究文獻，如綜述、信件、會議摘要等；(3)非牙周組織疾病；(4)結局指標表述不完整，以圖像等不能量化的形式表示，未提供PD，CAL 等結局指標。

在以上信息基礎上，由兩位研究人員獨立進行歸納與排除篩選。任何分歧都將由參與討論并達成共識的第三位研究人員決定。

1.3 數據提取 對符合納入標準的文獻，將由2 位研究員各自提取相應的研究數據并制定成規范的表格，任何分歧都將由參與討論并達成共識的第三位研究人員來決定。計劃從文獻中提取以下信息：①題目、第一作者、發表年限、研究類型等；②實驗對象的基線資料、樣本量、觀察時間或隨訪時間、以及其他的各組具有可比性的資料數據等；③探診深度(PD)、附著喪失(CAL)、骨填充率(PBF)、植骨成功率、成骨厚度、骨內缺損深度(IBD depth)等結局指標的均數及其相應的標準差。對于無法直接獲取的數據，可以根據文中其他相應數據資料間接計算得到。

1.4 文獻質量評價 對所納入的隨機或非隨機對照實驗研究，根據Cochrane協作網提供的Cochrane協作工具進行文獻質量評估[12]。Cochrane 協作文獻評價工具將評估以下項目：隨機序列生成，對參與者與研究人員進行的盲法，分配隱藏，不完整的結局指標測量，選擇性結果報告，以及其他常見混雜因素的矯正。Cochrane 協作文獻評價工具評估總分為7 分，總分不小于5 分被視為較高質量文獻。兩位獨立的研究者會面并審查每個條目的準確性和一致性，分歧通過討論協商的方式解決。

1.5 統計分析方法 采用Stata15.0 統計分析軟件進行薈萃分析的數據處理，對于PD、CAL、IBD 等連續數據，使用標準平均差(SMD)和95%可信區間(95%CI)表示最終合并統計結果。使用統計量和I2值對研究之間的異質性進行檢驗和評價。根據異質性檢驗結果，選擇合適的效應模型。I2＜50.0%時，認為研究之間的異質性較低，選用固定效果模型；I2＞50.0%時，認為研究之間的異質性較高，選用隨機效應模型分析。通過依次剔除不同研究，對各個結局指標分別進行敏感性分析，評價合并結果穩定性。本研究采用Egger’s 檢驗評價文獻的發表偏倚。

2.結果

2.1 文獻檢索結果及文獻質量評估結果 按照制定的檢索策略，對各類中英文數據庫進行初步檢索，共獲得171 篇相關文獻，其中包括100 篇英文文獻和71 篇中文文獻；首先去除89 篇重復的文獻；接著查看剩下文獻的標題和摘要，剔除了非臨床性研究及非原始研究等在內的42 篇中英文獻；隨后進一步仔細閱讀全文，剔除了數據不全、結局指標不符合要求等中英文文獻25 篇，最終共納入14 項質量較高的中英文文獻[4,11,13-24]，其中包括中文3 篇[13-15]，英文11 篇[4,11,16-24]。共有653 例病例、828 個研究位點。所有納入的文獻的詳細的信息及各文獻采用相應的量表評估的得分，均詳見表1。隨機效應模型對PD 的改變量進行合并分析。結果顯示：標準均差(SMD)=0.96，95%CI=0.56-1.24，P＜0.001；如圖1。PRF 組的PD 減量值顯著大于對照組，在植骨治療及促進骨愈合上更具優勢。敏感性分析顯示其中Pradeep 等人的研究(2016)的結果差異性最突出。

2.2.2 CAL 所有納入的文獻中有11 篇英文文獻及2 篇中文文獻參與了對CAL 的改變量的薈萃分析，異質性檢驗結果(I2=70.2%)提示各研究間的異質性顯著,因此選用隨機效應模型對CAL的增量進行合并分析。CAL 增量值最終合并效應

表1 各納入文獻的基本特征

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 PD 納入的所有中英文文獻(14 篇)均參與了對PD 的改變量的薈萃分析，異質性檢驗結果(I2=79.4%)提示各研究間的異質性顯著,因此選用值的結果顯示：SMD=0.91，95%CI=0.59-1.22，P＜0.001；如圖2。PRF 組的CAL 量值顯著大于對照組，在治療上更具優勢。敏感性分析顯示其中Gauresh 等人的研究(2017)的結果差異性最突出。

圖1 PD 的meta 分析結果

圖2 CAL 的meta 分析森林圖

2.2.3 IBD 深度 所有納入的文獻中有7 篇英文文獻參與了對IBD 深度的改變量的薈萃分析，異質性檢驗結果(I2=92.4%)提示各研究間的異質性顯著,因此選用隨機效應模型對IBD 深度的改變量進行合并分析。IBD 深度最終合并效應值的結果顯示：標準均差(SMD)=3.13，95%CI=2.01-4.25，P＜0.001；如圖3。PRF 組的IBD 深度減少量顯著大于對照組，在治療上更具優勢。敏感性分析顯示其中Martande 等人的研究(2016)的結果差異性最突出。

2.2.4 PBF 所有納入的文獻中有5 篇英文文獻參與對PBF 的薈萃分析，各研究間的異質性很大(I2=91.2%)，因此使用隨機效應模型進行結果的合并分析。PBF 最終合并效應值的結果顯示：標準均差(SMD)=4.25，95%CI=2.72-5.77，P＜0.001；如圖4。PRF 組的PBF 顯著大于對照組，在治療上更具優勢。異型性很大，敏感性分析顯示其中Sharma(2011)等人的研究結果差異性最突出。

圖3 IBD 的meta 分析結果

圖4 PBF 的meta 分析結果

2.3 發表偏倚 采用egger’s 檢驗，基于PD 變量，評價納入文獻的發表偏倚(圖5)，檢驗結果顯示納入的14 篇文獻不存在明顯發表偏倚(P=0.793＞0.05)。

圖5 納入文獻的發表偏倚

3.討論

在慢性牙周炎的治療中，常采用引導組織再生術實現牙周組織的再生[1]。目前盡管治療牙周組織缺損的生物材料有很多，但絕大部分不能促進組織細胞增殖與生長因子分泌，在牙周治療中促進成骨的功效不顯著[25]。PRF 中所含的纖維蛋白，形成的立體網狀結構具有疏松多孔的特性，更有利于組織細胞的遷移、增殖及分化[26]。PRF 也可通過血小板在網狀纖維蛋白的載體作用下緩慢持續釋放多種生長因子[27]。據多個研究觀察報道，這些生長因子能夠調控成骨過程，同時抑制破骨細胞的活動，持續釋放時間達28 天[28]，充分滿足了組織再生的時間要求。另外，PRF 中的大量白細胞可產生多種免疫因子，包括常見抗炎因子和修復因子，在組織再生修復及機體抵抗感染的過程中發揮著關鍵作用[27]。

臨床上通常通過PD，CAL，SBI，PI，GML 等的測量來評估和監測牙周狀況[1,21]。探診深度減少是牙周治療的理想結果，IBD 深度和PBF 最直接反應成骨療效[26]。在本研究中，相較于對照組，實驗組PD 明顯減少、CAL 明顯增加，體現了牙周治療的療效及牙周健康改善情況；實驗組IBD 深度減少及PBF 的增加，體現了PRF 組成骨效果的提高。

有研究報道，單獨將PRF 用于牙周植骨治療中，存在一些不足之處。其降解速度較快，使用早期，骨組織修復效果顯著，到了后期就逐漸減弱；而且PRF 由于其較強可塑性，不足以為成骨提供支撐空間[29]。因此PRF 常與骨替代材料混合或是壓塑成膜鋪于骨替代材料表面，提高創傷修復質量[14]。但也有研究表明，單用PRF 時仍具有良好的促進成骨的效果[19]。不過，臨床上更傾向于將PRF 與骨替代材料聯合使用[11,22]，利于PRF 中的生長因子滲入成骨活動旺盛區域，從而誘導成骨細胞分化及促進新生血管形成。同時，也可減少材料消耗，進一步降低治療成本[14]。本meta 納入的研究中，有些是PRF 聯合其他傳統植骨材料進行的，取得了較好的療效。

為探究研究結果是否穩定并尋找異質性來源，本文進行了對各個指標分布的敏感性分析，提示Pradeep(2016)的PD 結果、Gauresh(2017)的CAL結果、Martande(2016)的SBI 結果、Sharma(2011)的PBF 的結果剔除后對最后的合并結果影響較大，可能是異質性來源之一。另外，各試驗研究中的實驗對象的個體差異也可能是產生異質性的原因。

盡管如此，本研究依然存在一定的局限性和不足。首先，各個結局指標的合并分析中，異質性仍然較大，可能還有較多的混雜因素，且質量評估帶有一定的主觀性，可能會帶來一定的誤差。其次，納入的研究里，樣本量采樣不一，有些研究是一個病人有兩個或者多個實驗位點，有些是一個病人一個位點，不同病人個體差異可能會引起結果的偏差。

4.結論

使用PRF 用于牙周炎引起的牙周缺損的植骨治療，可顯著減少PD 和IBD 深度，增加CAL，明顯提高骨質填充率，促進骨質再生愈合，其與其他植骨材料聯合使用的臨床應用價值極大。但是，仍然需要更多研究通過更大樣本量的數據來進一步證實這一結論。