外固定支架治療開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型 脛骨平臺骨折的療效

楊建水

摘要：目的? 分析外固定支架治療開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的療效。方法? 回顧性分析2015年1月～2018年6月我院收治的開放性schatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者28例，均行外固定支架治療。根據(jù)Rasmussen影像學(xué)評分對骨折復(fù)位進(jìn)行評估，采用末次隨訪時HSS評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。結(jié)果? 術(shù)后首次平片的Rasmussen影像學(xué)評分：優(yōu)7例，良19例，可2例，評分9～18分，平均（15.32±2.08）分。24例6月內(nèi)達(dá)到骨愈合，4例延遲愈合，取髂骨植骨術(shù)后愈合，愈合率100.00%。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分：優(yōu)7例，良15例，可4例，差2例，評分47～93分，平均（78.81±9.41）分。結(jié)論? 在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應(yīng)用外固定架治療復(fù)位質(zhì)量及愈合良好，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，療效滿意。

關(guān)鍵詞：外固定架;脛骨平臺骨折;開放性骨折

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.038

文章編號：1006-1959（2020）08-0120-03

Abstract：Objective? To analyze the effect of external fixation on open Schatzker Ⅴ and Ⅵ type tibial plateau fractures.Methods? A retrospective analysis of 28 patients with open schatzker Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2015 to June 2018 were all treated with external fixation.The fracture reduction was evaluated based on the Rasmussen imaging score，and the HSS score at the last follow-up was used to assess knee function.Results? Rasmussen imaging score of the first plain radiograph after operation：excellent in 7 cases，good in 19 cases，fair in 2 cases，with a score of 9-18，with an average score of（15.32±2.08）.24 cases achieved bone healing within 6 months，and 4 cases had delayed healing.Healed after iliac bone grafting，the healing rate was 100.00%.At the final follow-up，the knee HSS scores were excellent in 7 cases，good in 15 cases，fair in 4 cases，and poor in 2 cases，with scores ranging from 47 to 93，with an average score of（78.81±9.41）.Conclusion? The application of external fixator for open Schatzker Ⅴ and Ⅵ type tibial plateau fractures has good quality of reduction and healing，which can effectively improve the knee joint function with satisfactory effect.

Key words：External fixator;Tibial plateau fractures;Open fracture

脛骨平臺骨折是骨折線累及脛骨近端關(guān)節(jié)面的骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著交通工具的發(fā)展及普及，骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢，骨折類型更加復(fù)雜。患者易出現(xiàn)骨及軟組織感染、骨不連、關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者下肢功能。開放性損傷導(dǎo)致骨及軟組織感染率明顯增高，治療上極具挑戰(zhàn)性。我院2015年1月～2018年6月應(yīng)用組合式外固定支架或Ilizarov外固定支架固定治療開放性schatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，可降低感染率，提高骨折愈合率。本研究主要探討外固定支架治療開放性schatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2018年6月天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的外固定支架治療脛骨平臺骨折28例。男17例，女11例;年齡19～63歲，平均年齡（35.75±6.82）歲;右膝15例，左膝13例。骨折分型：SchatzkerⅤ型9例、Ⅵ型19例。均為開放性骨折，Gustilo分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型15例。損傷原因：交通傷23例，墜落傷3例，砸傷2例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡18～65歲;②高暴力外傷史;③臨床確診為脛骨平臺骨折;④開放性骨折;⑤脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ、Ⅵ型;⑥外固定支架為最終手術(shù)治療;⑦臨床資料完整，隨訪1年以上。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①一期外固定支架固定后，二期行內(nèi)固定者;②合并嚴(yán)重臟器損傷、疾病;③合并同側(cè)下肢嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷及長骨骨折;④存在嚴(yán)重髖、膝、踝關(guān)節(jié)疾病。

1.3治療方法? 采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。止血帶使用不超過1次，1次止血帶時間不超過90 min。患肢創(chuàng)口常規(guī)清創(chuàng)，再次消毒、鋪無菌巾。通過創(chuàng)口及延長切口顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位情況必要時附加前外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口。暴露脛骨平臺，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，克氏針臨時固定。C型臂透視達(dá)到關(guān)節(jié)面平整、脛骨平臺無增寬。必要時應(yīng)用螺釘或克氏針進(jìn)行有限內(nèi)固定，維持復(fù)位關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定。脛骨近干骺端骨折經(jīng)創(chuàng)口開放復(fù)位或閉合復(fù)位，依術(shù)前設(shè)計組配放置組合式外固定支架或Ilizarov外固定支架固定。按照Ilizarov技術(shù)基本原則置入全針及半針。組合式外固支定架置入：組配組合式外固支定架;近折段距關(guān)節(jié)面15～20 mm交叉置入2枚斯氏針，其遠(yuǎn)置入2枚松質(zhì)骨Schanz針;遠(yuǎn)折段4枚皮質(zhì)骨Schanz針固定。Ilizarov外固定架置入：組配Ilizarov外固定支架;近折段單3/4環(huán)距關(guān)節(jié)面15～20 mm交叉置入2～3枚橄欖針，其遠(yuǎn)置入2枚交叉橄欖針或2枚松質(zhì)骨Schanz針;遠(yuǎn)折段雙全環(huán)各交叉置入2枚橄欖針或與皮質(zhì)骨Schanz針組合應(yīng)用。根據(jù)骨折及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷情況必要時跨膝關(guān)節(jié)外固定支架固定。

術(shù)后康復(fù)：術(shù)后早期鼓勵患者股四頭肌收縮及踝泵訓(xùn)練。根據(jù)創(chuàng)口情況決定膝關(guān)節(jié)被動活動次數(shù)。創(chuàng)口情況穩(wěn)定后逐步增加膝關(guān)節(jié)主動活動。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎情況及骨折術(shù)后穩(wěn)定程度10～14周扶拐患肢部分負(fù)重行走鍛煉，部分負(fù)重逐步增加。根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況決定逐步減少穿骨原件、連接桿，決定完全負(fù)重時間。明確骨愈合后去除外固定支架。

1.4觀察指標(biāo)? 參照Rasmussen影像學(xué)評分，根據(jù)術(shù)后首次膝關(guān)節(jié)平片來評價骨折復(fù)位質(zhì)量，并根據(jù)得分進(jìn)行分級，優(yōu)：≥18分;良：12～17分;可：6～11分;差：<6分。定期復(fù)查平片觀察骨折愈合情況。參照美國特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評分評價患者膝關(guān)節(jié)功能，采用末次隨訪時HSS評分，并根據(jù)得分進(jìn)行分級，優(yōu)：≥85分;良：70～84分;可：60～69分;差：≤59分。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用（n）表示，計量資料用（x±s）表示。

2結(jié)果

術(shù)后首次平片的Rasmussen影像學(xué)評分：優(yōu)7例，良19例，可2例，評分9～18分，平均（15.32±2.08）分;24例6月內(nèi)達(dá)到骨愈合;4例延遲愈合，取髂骨植骨術(shù)后愈合;愈合率100%。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分：優(yōu)7例，良15例，可4例，差2例，評分47～93分，平均（78.81±9.41）分;無骨及軟組織感染。

典型病例：患者男，56歲。主因車禍致右小腿出血、疼痛伴活動受限3小時入院。入院診斷：右脛骨平臺開放性骨折。急診椎管內(nèi)麻醉下行右小腿清創(chuàng)VSD引流，跟骨牽引術(shù)。完善術(shù)前準(zhǔn)備，傷后10天椎管內(nèi)麻醉下行右小腿傷口清創(chuàng)縫合，右脛骨平臺骨折切開復(fù)位Ilizarov外固定架跨膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。術(shù)后首次影像學(xué)檢查脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面平整，脛骨近端內(nèi)側(cè)角正常。術(shù)后6周調(diào)整為右膝跨膝關(guān)節(jié)鉸鏈固定。術(shù)后9周去除股骨穿骨原件及跨關(guān)節(jié)連接桿。術(shù)后6月右脛骨平臺骨折骨愈合，去除外固定架。1年后隨訪患肢力線正常，膝關(guān)節(jié)HSS評分：優(yōu)。患者影像片（見圖1）。

3討論

早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺骨折，術(shù)后感染率高、預(yù)后差。開放性骨折是切口感染的重要危險因素。周世然等[1]分析121例脛骨平臺骨折內(nèi)固定患者，開放性損傷切口感染率增加3.66倍。Colman等[2]回顧性分析309例脛骨平臺骨折患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間接近3 h極大地增加了切口感染的發(fā)生率，手術(shù)時間每延長1 h增加78%的切口感染發(fā)生。復(fù)雜脛骨平臺的骨折常需要長時間的操作來復(fù)位關(guān)節(jié)面并對骨折塊進(jìn)行固定，由此帶來的較多的軟組織剝離和長時間切口的暴露均會增加切口感染率。外固定支架微創(chuàng)、安裝靈活、對軟組織干擾小，廣泛用于嚴(yán)重開放性脛骨骨折的首次固定。本組早期清創(chuàng)后經(jīng)傷口復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并臨時或有限內(nèi)固定，組合式外固定支架或Ilizarov外固定支架固定，不需要廣泛的軟組織剝離，可減少對已經(jīng)損傷組織血運(yùn)的干擾。伴骨缺損者均不予以一期植骨。簡化手術(shù)，縮短手術(shù)時間。末次隨訪時無骨及軟組織感染患者。

外固定支架能根據(jù)治療需要，自由組合應(yīng)力作用構(gòu)型，早期可提高其固定強(qiáng)度，提供足夠的穩(wěn)定性。在骨折愈合中后期，可根據(jù)骨折愈合情況逐步減少穿骨原件以及連接桿，由剛性固定轉(zhuǎn)變?yōu)閺椥怨潭ǎ瑢?shí)現(xiàn)固定系統(tǒng)的動力化調(diào)整，改善骨折愈合環(huán)境，利于骨折愈合。外固定支架可一期臨時固定使用，在其能夠?yàn)楣钦厶峁┳銐虻姆€(wěn)定性時，也可作為最終固定方法。若患者能耐受其占用空間大、長期佩戴對生活的影響，并無常規(guī)更換內(nèi)固定的必要。后期若存在局限性骨缺損、骨延遲愈合，仍可通過植骨、調(diào)整外固定支架強(qiáng)度治愈。本組24例6月內(nèi)達(dá)到骨愈合;4例延遲愈合，取髂骨植骨術(shù)后愈合;愈合率100%。

謝雪濤等[3]指出下肢力線矯正最為重要，其次才是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。肢體力線恢復(fù)可避免關(guān)節(jié)局部負(fù)載過多應(yīng)力，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位可擴(kuò)大關(guān)節(jié)軟骨接觸面積，只有使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，才能恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨正常生物力學(xué)環(huán)境，促進(jìn)軟骨修復(fù)和再生。關(guān)節(jié)面出現(xiàn)臺階或肢體力線改變，可使關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力增加，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變，良好的復(fù)位可能有助于軟骨損傷的修復(fù)。術(shù)后若出現(xiàn)下肢力線不良，可調(diào)整外固定支架來糾正。術(shù)后首次平片的Rasmussen影像學(xué)評分：優(yōu)良率92.86%（26/28）。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后首次平片的Rasmussen影像學(xué)評分：優(yōu)7例，良19例，可2例，評分9～18分，平均（15.32±2.08）分，與上述結(jié)論基本相似，表明在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應(yīng)用外固定架治療復(fù)位質(zhì)量較好。袁亮等[4]分析94例脛骨平臺骨折患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與骨折復(fù)位質(zhì)量有密切聯(lián)系，骨折復(fù)位質(zhì)量越好的患者可能獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時膝關(guān)節(jié)HSS評分：優(yōu)7例，良15例，可4例，差2例，評分47～93分，平均（78.81±9.41）分，表明在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應(yīng)用外固定架治療膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

尚紅濤等[5]三維有限元分析結(jié)果：外固定支架固定脛骨平臺骨折相對鎖定鋼板內(nèi)固定具有相似的穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度。可早期被動活動膝關(guān)節(jié)，持續(xù)被動關(guān)節(jié)活動可刺激軟骨再生，尤其適用復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后康復(fù)。不允許患肢早期負(fù)重，肢體負(fù)重須等關(guān)節(jié)軟骨愈合和再生過程結(jié)束后。對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，患肢負(fù)重均在術(shù)后12周才開始，從逐漸增加部分負(fù)重，過渡到完全負(fù)重。本組根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折粉碎情況及骨折術(shù)后穩(wěn)定程度10～14周扶拐患肢部分負(fù)重行走鍛煉，以利于軟骨修復(fù)。

綜上所述，在開放性SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折中應(yīng)用外固定架治療復(fù)位質(zhì)量及愈合良好，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Colman M，Wright A，Gruen G，et al.Prolonged operative time increases infection rate in tibial plateau fractures[J].Injury，2013，44（2）：249-252.

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收稿日期：2019-11-05;修回日期：2019-11-27

編輯/李國苗