腹陰囊鞘膜積液2例并文獻復習

李明明 潘永康 馮盼盼

關鍵詞：腹陰囊鞘膜積液;腹腔鏡;陰囊包塊

中圖分類號：R697? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.066

文章編號：1006-1959（2020）08-0191-02

1臨床資料

病例1，患兒，男，1歲11月，因“發現左側陰囊包塊1年”于2019年2月23日就診于西安市兒童醫院。母孕期體健，G1P1，足月順產，出生體重3.1 kg，生長發育無特殊。查體：體溫36.6 ℃，呼吸20次/min，脈搏94次/min，血壓90/58 mmHg，體重14.5 kg;腹平坦，左下腹可觸及一包塊，質軟，按壓后見左陰囊包塊增大，無壓痛及反跳痛;左側陰囊明顯腫大，觸質軟，未觸及左側睪丸，透光試驗陽性，右側睪丸位于陰囊，大小正常。輔助檢查：血常規：白細胞5.42×109/L，中性粒細胞2.32×109/L，淋巴細胞3.01×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板254×109/L。心電圖、胸片正常，腹部CT示（圖1）：左下腹-左側陰囊囊性包塊，考慮淋巴管瘤。彩超示（圖2）：腹腔淋巴管瘤部分疝入陰囊。入院診斷：左側腹陰囊鞘膜積液。

治療：于2月25日氣管插管全麻下行腹腔鏡輔助左側腹陰囊包塊切除、左側附睪附件切除術，具體過程如下：仰臥位，臍部置5 mm Trocar入腹腔，右下腹置2個3 mm Trocar（圖3A），見膀胱左前方一大小約5 cm×4 cm×3 cm囊性包塊（圖3B），表面光滑，張力高，固定性差，膀胱明顯向右移位，內環口無法暴露，且輸精管及血管在其包膜下通過，擠壓左陰囊包塊見腹內包塊變大;右下腹操作鉗切開腹內包塊表面增厚的包膜（圖3C），針刺穿出包塊內淡紅色液約50 ml，牽拉陰囊見腹腔包塊變化不大，于左陰囊包塊內抽出血性液20 ml，牽拉左側陰囊可見腹內囊壁被牽入腹股溝遠端，可見內環口。切開陰囊中縫及左側肉膜，切開增厚的鞘膜囊，提出睪丸，切除睪丸鞘膜囊及自腹內牽拉至鞘膜囊內的包塊，翻轉鞘膜后切除左附睪囊腫（圖3D），無出血后逐層關各切口。術中診斷：左側腹陰囊鞘膜積液。

病例2，患兒，男，1歲10月，因“發現右側陰囊包塊2月”于2017年6月28日就診于西安市兒童醫院。母孕期體健，G1P0，足月剖宮產，出生體重3.3 kg，生長發育無特殊。查體：體溫36.5°C，呼吸24次/min，脈搏102次/min，血壓96/60 mmHg，體重11 kg。右側陰囊腫大，觸質軟，透光試驗陽性，陰囊內可觸及睪丸，左側陰囊外觀正常，內可觸及睪丸，大小正常;輔助檢查：血常規：白細胞8.25×109/L，中性粒細胞4.02×109/L，淋巴細胞3.56×109/L，血紅蛋白128 g/L，血小板231×109/L;心電圖、胸片正常，陰囊彩超：右側睪丸鞘膜積液;入院診斷：右側睪丸鞘膜積液。

治療：于6月30日氣管插管全麻下行腹腔鏡雙側鞘狀突高位結扎、右側盆腔囊腫切除術，具體過程如下：仰臥位，臍部切口，5 mm Trocar入腹腔，見雙側內環口未閉，右側盆腔膀胱外可見一大小約4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm囊性包塊從內環口突入盆腔，局部粘連瘢痕重，基底粘連于腹膜，血撬針自切口處穿刺抽出右側包塊淡黃色清亮液40 ml，囊腫干邉;腔鏡監視下在腹膜下由左側內環口內側潛行跨越輸精管及精索表面半圈后刺入腹腔，送4號線入腹，再腹膜下由內環口外側潛行半圈，戳孔處入腹腔勾出預留4號雙絲線，收緊結扎后體外打結固定;再取右側腹股溝區1.5 cm橫切口，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜、腹外斜肌腱膜，分開提睪肌，提起精索，于精索前內側見未閉鞘狀突約9 mm，切開鞘狀突前壁，內環口處提出腹膜拽出囊腫，游離后完整切除，鞘狀突完整分離至腹膜外脂肪處結扎切斷，遠端鞘膜囊開窗引流出10 ml淡黃色清亮液體，無出血后逐層縫合。術中修正診斷：①右側腹陰囊鞘膜積液;②左側睪丸鞘膜積液。2例均順利完成手術，無明顯出血，術后無發熱，傷口愈合好。隨訪6個月，均恢復良好，無復發及并發癥。

2討論

腹陰囊鞘膜積液（abdominoscrota hydrocele，ASH）是一種罕見類型鞘膜積液，該病發病率低，病例分散，臨床表現缺乏特異性，易被誤診、漏診[1]。ASH診斷相對簡單，結合查體和輔助檢查可明確診斷，查體多見“回彈球征”[2]，即陰囊囊腫質軟，透光試驗陽性，擠壓腹內囊腫后陰囊精索內囊腫增大，反之擠壓陰囊精索內囊腫后腹內囊腫增大，穿刺釋放陰囊內囊腫后不久陰囊囊腫恢復原狀。彩超可見陰囊精索無回聲囊腫經腹股溝管延伸至腹腔（啞鈴狀），必要時可行CT檢查明確診斷。ASH腹內囊腫最易被誤診為腹膜后淋巴管瘤[3]，兩者均為囊性質軟包塊，但后者一般呈多囊性，囊內多有分隔，穿刺減壓后包塊變化不大，術后病理亦可鑒別。另外ASH還需與腹股溝斜疝、腹膜后畸胎瘤、腸系膜囊腫、腸重復畸形等鑒別。本案例中2例患兒術前影像分別提示淋巴管瘤、睪丸鞘膜積液，且因病例2患兒術前未系統行腹部彩超，術中告知家屬探查結果，延長了手術時間，因此，術前應系統查體并完善腹部影像，排除ASH。

ASH多在1歲內發現，部分出生即有。ASH患兒同時伴附睪或睪丸異常，本病例1患兒術中見患側附睪囊腫，予以切除，未復發。ASH少量積液者可自行吸收，對生長發育無明顯影響，若積液長期存在可能會產生一系列并發癥，主要為包塊體積增大產生占位效應壓迫周圍臟器，引起腎積水、輸尿管積水、膀胱體積減小、下肢水腫、睪丸畸形、睪丸扭轉壞死、睪丸惡變、包塊破裂、出血、癌變等，且睪丸惡性間皮瘤也有報道[4]。因此，建議早發現、早手術，但目前關于最佳手術時間尚未統一。手術目的在于解除壓迫、避免復發和減少并發癥。手術入路包括：經腹股溝、陰囊、腹腔鏡-腹股溝、腹腔鏡-陰囊、腹膜外-腹股溝等。ASH最初以腹股溝入路，完全切除鞘膜囊為標準術式，但其可能因鞘膜囊附著附近結構和變形腹股溝管解剖原因操作較困難，并發癥（如輸精管、精索損傷）發生率高，住院時間長。有研究顯示[5]，ASH術后并發癥主要為陰囊或腹股溝區水腫、血腫，睪丸發育不全，輸精管、精索損傷等。王繼忠等[6]采用單經腹入路，雖然可清楚分離腹內囊腫，完整切除腹內囊腫同時可靠修補腹股溝內環口，避免疝發生，但其創傷大，傷口長、且未降低復發率，目前臨床應用較少。隨著腹腔鏡技術不斷發展，Martin K等[7]采用腹腔鏡輔助治療8例ASH患者，分別經腹腔鏡切除腹內囊腫和腹股溝入路切除陰囊囊腫，術后恢復好，未出現復發情況。研究報道[8]，相比腹腔鏡-腹股溝入路，腹腔鏡-陰囊入路優勢更明顯，其采用陰囊中縫切口，隱蔽且微創，避免了腹股溝區的解剖，可更清楚辨認精索、輸精管、附睪，降低損傷風險;同時單切口可處理對側鞘膜積液和隱睪，切口少、成功率高、并發癥少且不影響復發率，已被證實為一種安全、有效和可靠的術式。本案例中2例患兒手術入路不同，病例1伴附睪囊腫，腹腔鏡-陰囊入路可同時發現并處理，避免了漏診;病例2以腹腔鏡-腹股溝入路，需解剖腹股溝管，手術時間及切口長，創傷大，因此推薦腹腔鏡-陰囊入路治療ASH效果更佳。

參考文獻：

[1]王繼忠，詹江華.腹陰囊鞘膜積液的臨床研究進展[J].醫學綜述，2014，20（15）：2745-2747.

[2]王鴻程.灰階及彩色多普勒血流成像在兒童陰囊及腹溝區疾病中的應用觀察[J].轉化醫學電子雜志，2015，2（2）：51-52.

[3]Ceccanti S，Mele E，Cozzi DA.Abdominoscrotal hydrocele：a plea for a scrotal repair[J].J Pediatr Surg，2010，45（3）：668-669.

[4]Doudt AD，Kehoe JE，Ignacio RC，et al.Abdominoscrotal hydrocele：A systematic review[J].J Pediatr Surg，2016，51（9）：1561-1564.

[5]Kajbafzadeh AM，Talab SS，Elmi A，et al.Modified Scrotal Approach for Correction of Abdominoscrotal Hydrocele in Children：Clinical Presentation and Description of Technique[J].Urology，2010，76（1）：87-91.

[6]王繼忠，詹江華，武瑞清，等.腹陰囊鞘膜積液診斷與治療[J].中華小兒外科雜志，2012，33（11）：868-870.

[7]Martin K，Emil S，LabergeJ M.The value of laparoseo pyinthe Managemen to fabdominoserotal hydroceles[J].J Laparoendose Adv Surg Tech，2012，22（4）：419-421.

[8]馬亞貞.單孔腹腔鏡技術在隱睪癥治療中的應用及臨床療效分析[D].河北醫科大學，2018.

收稿日期：2019-10-23;修回日期：2019-11-02

編輯/杜帆