醫療保健相關性肺炎與社區獲得性肺炎病原學 及預后的Meta分析

周明 趙瑾璋 郭偉

摘要：目的? 比較醫療保健相關性肺炎（HCAP）與社區獲得性肺炎（CAP）的1個月內死亡人數、機械通氣人數、病原學特征。方法? 計算機檢索中國期刊網、萬方、維普等數據庫，所有文獻檢索時限截至2018年3月，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果? 納入21個病例對照試驗，共3645例患者。Meta分析結果顯示，HCAP1個月內死亡人數、機械通氣人數多于CAP，HCAP感染金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌菌株數、大腸埃希菌菌株數、肺炎克雷伯桿菌菌株數、不動桿菌菌株數均多于CAP，HCAP感染肺炎鏈球菌株數少于CAP，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論? 通過比較1個月內死亡人數、機械通氣人數及病原學感染菌株數等指標，認為在我國HCAP與CAP不同，但考慮目前相關研究仍然不足，還需開展大樣本、高質量的病例對照試驗進一步驗證。

關鍵詞：醫療保健相關性肺炎;社區獲得性肺炎;病原學特征;預后

中圖分類號：R563.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.030

文章編號：1006-1959（2020）08-0096-05

Abstract：Objective? To compare the number of deaths，the number of mechanical ventilation，and the etiological characteristics of healthcare-associated pneumonia（HCAP）and community-acquired pneumonia（CAP）within one month.Methods? The computer searched Chinese Journal Network，Wanfang，Weipu and other databases.The time limit for all literature search was as of March 2018.Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results? A total of 3645 patients were included in 21 case-control trials.Meta analysis results showed that the number of deaths and mechanical ventilation in HCAP were more than CAP in one month，HCAP infection of Staphylococcus aureus，Pseudomonas aeruginosa strains，Escherichia coli strains，Klebsiella pneumoniae strains，the number of Acinetobacter strains was more than CAP，and the number of HCAP-infected Streptococcus pneumoniae strains was less than CAP，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion? By comparing the number of deaths within a month，the number of mechanical ventilation and the number of pathogenic infection strains，it is considered that HCAP and CAP are different in China，but considering that the current relevant research is still insufficient，a large sample and high-quality case-control trials are needed to further verification.

Key words：Healthcare-associated pneumonia;Community-acquired pneumonia;Etiological characteristics;Prognosis

2005年美國胸科協會/美國感染疾病協會提出醫療保健相關性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）[1]這一概念，是指最近90天曾因急性病入住醫院2天以上者、在醫院或護理機構中長期生活者、最近30天內接受過靜脈抗生素治療、化學治療或傷口處理者、在醫院門診或急診接受血液透析治療者。而2016年美國《醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診療指南》[2]推測：HCAP這個概念可能會專指一個特殊群體的社區獲得性肺炎。但在中國，HCAP是否區別于CAP而獨立存在有待考證[3，4]，目前，我國已有一些研究探討二者區別，但大多為單中心研究，而且納入病例相對較少[5-8]。因此，本研究采用Meta分析方法，檢索國內有關HCAP與CAP1個月內死亡人數、機械通氣人數、病原學特征等方面的文獻，論證我國HCAP與CAP的區別，現報道如下。

1資料與方法

1.1檢索策略? 檢索中國期刊網（以下簡稱CNKI）、萬方、維普等數據庫中國內有關醫療保健相關性肺炎與社區獲得性肺炎的文獻。所有文獻檢索時限截至2018年3月。中文檢索詞包括：衛生保健性肺炎、醫療保健相關性肺炎、社區獲得性肺炎;英文檢索詞包括：Healthcare associated pneumonia，Community acquired pneumonia，HCAP，CAP，并通過查閱其他相關文獻，保證文獻的查全率。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①文獻類型：關于HCAP與CAP研究的文獻;②研究對象：按照HCAP與CAP診斷標準入組的患者，獲得倫理委員會批準及簽署知情同意納入的研究者。排除標準：①未按照HCAP與CAP診斷標準入組患者的研究;②研究中數據不足或缺失，導致無法分析;③Meta分析及系統綜述;④重復實驗或無意義、不完全研究等。

1.3文獻資料提取與質量評價? 由兩位研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，對符合納入標準的文獻進行全文的閱讀，運用統一表格獨立進行信息數據提取，對有歧義的問題，則通過共同討論或與第3位研究者商討決定。提取的信息包括作者、年份、樣本含量、結局指標及質量評價等。

1.4統計學處理? 數據分析采用Cochrane國際協作組織提供的RevMan 5.3軟件對提取的資料進行Meta分析。對二分類變量資料采用比值比（odds ratio，OR），采用？字2檢驗分析各納入研究問題是否存在異質性，以I2>50%為顯著性判斷標準;I2≤50%認為各研究間具有同質性，采用固定效應模型;I2>50%認為各研究間存在異質性，采用隨機效應模型;各效應量以95%CI（confidence interval，CI）表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1檢索結果? 經計算機全面檢索數據庫后可得，檢索CNKI數據庫27篇、萬方44篇、維普14篇，通過Endnote文獻管理軟件去重后獲得67篇，通過閱讀題目和摘要排除42篇。根據納入標準和排除標準，通讀全文最終納入21篇研究。篩選流程見圖1。

2.2質量評價? 使用Revman 5.3軟件對21篇文獻進行偏倚風險評估.結果顯示納入文獻有偏倚風險，具體結果見圖2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 1個月內死亡人數? 共19篇文獻報告了兩組1個月內死亡人數，異質性檢驗結果I2=0%，P<0.00001，固定效應模型，OR=3.52（95%CI：2.74，4.54），兩組1個月內死亡人數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖3。

2.3.2機械通氣人數? 共8篇文獻報告了兩組機械通氣人數，異質性檢驗結果I2=0%，P<0.00001，固定效應模型，OR=2.06（95%CI：1.59，2.84），兩組機械通氣人數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖4。

2.3.3感染金黃色葡萄球菌菌株數? 共16篇文獻報告了兩組感染金黃色葡萄球菌菌株數，異質性檢驗結果I2 66%，P<0.00001，隨機效應模型，OR=3.61（95%CI：2.79，4.69），兩組感染金黃色葡萄菌株數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖5。

2.3.4銅綠假單胞菌菌株數? 共8篇文獻報告了兩組感染銅綠假單胞菌株數，異質性檢驗結果I2=69%，P<0.00001，隨機效應模型，OR=3.43（95%CI：2.65，4.44），兩組感染銅綠假單胞菌菌株數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖6。

2.3.5大腸埃希菌菌株數? 共11篇文獻報告了兩組感染大腸埃希菌菌株數，異質性檢驗結果I2=16%，P<0.00001，固定效應模型，OR=3.33（95%CI：2.26，4.89），兩組感染大腸埃希菌菌株數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖7。

2.3.6肺炎克雷伯桿菌菌株數? 共13篇文獻報告了兩組感染肺炎克雷伯桿菌菌株數，異質性檢驗結果I2為73%，P<0.00001，隨機效應模型，OR=1.98（95%CI：1.49，2.63），兩組感染肺炎克雷伯桿菌菌株數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖8。

2.3.7不動桿菌菌株數? 共9篇文獻報告了兩組感染不動桿菌菌株數，異質性檢驗結果I2=72%，P<0.00001，隨機效應模型，OR=6.69（95%CI：4.55，9.85），兩組感染不動桿菌菌株數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖9。

2.3.8肺炎鏈球菌菌株數? 共7篇文獻報告了兩組感染肺炎鏈球菌菌株數，異質性檢驗結果I2=62%，P<0.00001，隨機效應模型，OR=0.41（95%CI：0.29，0.58），兩組感染肺炎鏈球菌菌株數比較，差異有統計學差異（P<0.05），見圖10。

3討論

2016年美國院內獲得肺炎的指南[2]將HCAP歸為CAP的特殊類型。但國內外有諸多[3，4]研究明確指出HCAP是一類不同于CAP的特殊肺炎。相較于CAP，HCAP病情更加嚴重、治療更為復雜[9]，在病死率及病情嚴重程度方面更高[10]，已經成為老年人致死的重要原因。

本研究收集2009年～2018年3月所有符合納入與排除標準的醫療保健相關性肺炎與社區獲得性肺炎的相關研究進行Meta分析，比較HCAP與CAP的差異性。結果顯示，兩種肺炎的1個月內死亡人數及機械通氣人數比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明HCAP病情較CAP更重，預后差，死亡率高，要改善預后不良的問題則需要我們在初期經驗性抗感染治療時加強抗生素，社區獲得性肺炎常見的病原學為肺炎鏈球菌。本研究結果顯示，兩組金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌菌株比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明HCAP感染這些病原體的機會更大，在已有研究中，這些菌株常出現在院內獲得性肺炎患者，說明HCAP患者的病原學與社區獲得性肺炎不同，雖然HCAP患者起病于社區，感染病原體卻更貼近院內獲得性肺炎，而在肺炎鏈球菌菌株數比較，HCAP低于CAP，該菌株在社區獲得性肺炎病原菌中較為常見;故可以推斷HCAP有別于CAP，其病死率高，病情重，感染復雜菌株機會大，更需要得到臨床醫生的早期識別與重視，識別的目的在于早期給予廣譜抗感染藥物經驗性覆蓋病原體，在我國，及時識別HCAP、有效治療并改善預后十分重要。分析與美國相關指南的差異產生原因為：我國抗生素的應用不規范，過度應用較嚴重，導致HCAP中耐藥菌感染的發生率增加[10];我國養老機制尚不健全，導致HCAP患者養老環境較差，因此HCAP發病率高、死亡率高、耐藥菌傳播較廣。

由于本研究具有嚴格的文獻納入標準，并經過標準的Meta統計學分析步驟所得結論，因此其結果具有一定的可信度。當然，也存在一些局限：①納入研究的論文數量相對較少;納入文獻可能存在發表偏倚;文獻多為回顧性研究，未能嚴格執行隨機對照原則;部分研究的樣本量較小，這可能會導致結果產生偏倚，因此結論的可靠性尚需設計嚴謹、大樣本量的前瞻性臨床對照研究進一步驗證;②HCAP與CAP診斷與治療所受的影響因素較多，在數據提取的過程中作者會進行詳細的篩查和選擇，未能進一步進行亞組分析，因此還需要在隨后的研究中收集更詳實的數據資料。

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收稿日期：2019-12-11;修回日期：2020-01-04

編輯/李國苗