全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年患者股骨頸骨折的臨床療效分析

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114100）

股骨頸骨折是指發(fā)生在股骨頸基底部和股骨頭之間的骨折，臨床以髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，是老年人常見的骨科疾病。老年人因為骨質(zhì)疏松、髖關(guān)節(jié)周圍肌肉退變等原因，即使較輕的外力損傷也會出現(xiàn)股骨頸骨折[1]，隨著我國老齡化的加劇，老年人股骨頸骨折的比例逐漸升高，嚴重影響著老年患者的生活質(zhì)量。美國有關(guān)研究[2-3]認為＜60歲的股骨頸患者采用復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效顯著，但＞80歲的股骨頸患者應(yīng)首選髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。老年人身體素質(zhì)差且合并有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受差，風險高，股骨頸骨折后選擇何種手術(shù)方式仍存在不少爭議。筆者通過兩種不同的手術(shù)方式治療老年股骨頸骨折，現(xiàn)將臨床資料及結(jié)果進行統(tǒng)計分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2013年1月至2017年1月收治的83例老年股骨頸骨折患者為研究對象，經(jīng)臨床及影像學(xué)確診后向患者及家屬交代兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，根據(jù)患者及家屬意見確定手術(shù)方式并簽署知情同意書。全髖關(guān)節(jié)置換組患者40例，男性17例，女性23例，年齡61～82歲，平均年齡（71.42±3.17）歲；摔傷11例，高空墜落傷7例，交通肇事傷22例；GardenⅠ、Ⅱ級無骨折移位患者13例，GardenⅢ、Ⅳ級有骨折移位患者27例；合并有糖尿病19例，合并有高血壓21例，合并有心臟病16例。復(fù)位內(nèi)固定組患者43例，男性18例，女性25例，年齡63～84歲，平均年齡（72.67±4.13）歲；摔傷13例，高空墜落傷5例，交通肇事傷25例；GardenⅠ、Ⅱ級無骨折移位患者15例，GardenⅢ、Ⅳ級有骨折移位患者28例；合并有糖尿病18例，合并有高血壓23例，合并有心臟病21例。所有患者術(shù)前均能自由活動，生活自理，除外多發(fā)骨折影響術(shù)后效果評定者，除外嚴重心腦血管疾病及肝腎功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法。全髖關(guān)節(jié)置換組：患者麻醉成功后取健側(cè)臥位于手術(shù)臺上，選擇髖關(guān)節(jié)后側(cè)方為手術(shù)入路，切開皮膚、皮下組織和深筋膜后鈍性分離臀部肌肉，充分暴露髖關(guān)節(jié)后切開關(guān)節(jié)囊，去除股骨頭，仔細清理髖臼內(nèi)的軟骨及組織，置入選擇好的合適假體并固定，反復(fù)調(diào)整人工股骨頭和髖臼至合適位置，沖洗術(shù)區(qū)后留置引流管并逐層縫合。

復(fù)位內(nèi)固定組：患者麻醉成功后仰臥位于牽引床上，牽引患肢后外展屈曲，通過輔助透視確認復(fù)位達到標準后鉆入3枚導(dǎo)針，再次透視確定導(dǎo)針位置，分別切3個約1 cn切口，將合適長度的空心加壓螺絲釘沿導(dǎo)針方向依次擰入股骨頸內(nèi)。為達到最好的加壓及穩(wěn)定骨折的目的，螺絲釘?shù)穆菁y部分必須跨越骨折線，螺絲釘前段距離股骨頭軟骨面下1 cn左右。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，2 d后開始行髖關(guān)節(jié)和下肢肌力功能恢復(fù)鍛煉。全款關(guān)節(jié)置換組48 h后拔出引流管，3～5 d可借助助步器下地行走，10～14 d拆線后可出院繼續(xù)恢復(fù)鍛煉。內(nèi)固定組術(shù)后2個月行X線檢查，確定骨折復(fù)位及愈合情況，一般2個月后患肢能部分負重，3個月后可完全負重。

1.3 觀察指標：統(tǒng)計并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。1年后隨訪，根據(jù)Harris對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，見表1。

髖關(guān)節(jié)置換組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量大于復(fù)位內(nèi)固定組（P＜0.05），但術(shù)后下床時間及并發(fā)癥發(fā)生率低于復(fù)位內(nèi)固定組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后1年隨訪全髖關(guān)節(jié)置換組40例患者優(yōu)14例，良17例，合格5例，差4例，總有效率90.0%；復(fù)位內(nèi)固定組優(yōu)40例患者，良11例，良18例，合格6例，差8例，總有效率81.4%。術(shù)后1年隨訪，全髖關(guān)節(jié)置換組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于復(fù)位內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（±s）

3 討論

髖部骨折是老年人常見的骨折，包括轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，如果采取保守治療，需要局部制動并長期臥床，容易出現(xiàn)壓瘡、下肢靜脈血栓和墜積性肺炎等眾多并發(fā)癥，嚴重影響著患者的預(yù)后，目前積極手術(shù)治療、早期功能恢復(fù)已經(jīng)成為治療髖部骨折的共識[4-5]。轉(zhuǎn)子間血液供應(yīng)豐富，骨折后采用內(nèi)固定術(shù)能達到良好的治療效果，但由于股骨頭血液供應(yīng)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折后采用內(nèi)固定術(shù)容易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死和骨質(zhì)不愈合等并發(fā)癥，嚴重者需二次手術(shù)，影響患者預(yù)后。老年患者多存在骨質(zhì)疏松且合并有多種基礎(chǔ)疾病，股骨頸骨折后愈合能力差且對手術(shù)的耐受性明顯下降，選擇何種手術(shù)方式仍是困擾術(shù)者的難題。

目前治療老年患者股骨頸骨折常用的手術(shù)方式有復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相對操作簡單、時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小，是骨科常用的微創(chuàng)手術(shù)方式。空心加壓螺釘具有良好的抗張力、抗壓力和抗旋轉(zhuǎn)力的作用，骨折復(fù)位后通過3枚空心加壓螺釘不同角度固定能起到很好的加壓和抗扭轉(zhuǎn)的作用，有利于骨折的愈合。但有關(guān)報道顯示[6]，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖然能減少老年患者術(shù)中的損傷，但術(shù)后骨折愈合率仍不甚理想，術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生率高達30%～50%，而且復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后仍需臥床并制動，下肢靜脈血栓、墜積性肺炎的發(fā)生率也較高。

本研究中，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓2例，墜積性肺炎3例，骨折不愈合3例，髖關(guān)節(jié)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率高達20.9%。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過模擬人體髖臼和股骨頭，重建髖關(guān)節(jié)，有助于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，也是股骨頸骨折常用的手術(shù)方式。與復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比其優(yōu)點有：①明顯縮短了老年患者術(shù)后的臥床時間，能夠早期進行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少了下肢靜脈血栓、墜積性肺炎的發(fā)生率；②大幅度降低了老年患者股骨頭缺血性壞死和骨折不愈合的發(fā)生率[7]。本研究中髖關(guān)節(jié)置換組患者術(shù)后出現(xiàn)墜積性肺炎1例，假體周圍骨折1例，關(guān)節(jié)脫位1例，髖部疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，增加了感染的發(fā)生率。王運濤等[8]認為，老年患者術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)時間和術(shù)中出血量成正比，但并不影響患者的病死率。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)又分為全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換兩種，哪種手術(shù)方式更適合老年患者仍待研究，劉鳳國[9]認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠期效果優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，這可能與半髖關(guān)節(jié)置換置換術(shù)術(shù)中髖臼沒有修整，術(shù)后髖臼軟骨多次磨損，容易出現(xiàn)假體松動和雙下肢不對稱等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。

本研究中，雖然髖關(guān)節(jié)置換組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量大于復(fù)位內(nèi)固定組，但患者術(shù)后下床時間及并發(fā)癥發(fā)生率低于復(fù)位內(nèi)固定組，另外術(shù)后1年隨訪，全髖關(guān)節(jié)置換組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)合格率（90.0%）優(yōu)于復(fù)位內(nèi)固定組（81.4%）。筆者認為，對于基礎(chǔ)疾病嚴重、手術(shù)耐受差且骨折沒有明顯移位的老年患者，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是首選方式，而身體素質(zhì)好、骨折移位明顯的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠起到更好的治療效果。為達到最佳的治療效果，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)注意如下要點：①術(shù)前一定要完善相關(guān)檢查，全面評估老年患者的各項生理功能和術(shù)中風險，選擇合適的麻醉方式并做好術(shù)中應(yīng)急措施；②術(shù)中操作準確、仔細，避免暴力操作導(dǎo)致的醫(yī)源性骨損傷；③假體首選骨水泥型，能顯著減少患者的臥床時間[10]；④術(shù)后要鼓勵患者盡早進行髖關(guān)節(jié)和肌肉的鍛煉，指導(dǎo)患者正確的姿勢和鍛煉方法。