子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕采用腹腔鏡手術(shù)治療的臨床觀察

（大連百佳婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，遼寧 大連 116000）

對于育齡婦女而言，子宮內(nèi)膜異位癥屬于較常見婦科疾病，該疾病的出現(xiàn)與子宮內(nèi)膜細(xì)胞長期種植于子宮腔內(nèi)，由于其存在生長功能但處于宮體肌層以及覆內(nèi)膜以外的不正常位置，導(dǎo)致患者出現(xiàn)雌激素依賴性疾病[1]。該疾病的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、性交痛、盆腔痛等，嚴(yán)重時導(dǎo)致正常受孕失敗，直接對家庭和諧、生活質(zhì)量及身心健康產(chǎn)生影響[2]。根據(jù)臨床統(tǒng)計，約有50%子宮內(nèi)膜異位癥患者無法正常受孕。這是由于輸卵管與周圍組織存在粘連情況影響到卵泡的正常排出，在臨床治療上需明確卵巢與輸卵管之間的解剖關(guān)系，將腹腔液及內(nèi)異病灶及時清除，降低對生殖功能的負(fù)性影響，從而達(dá)到正常受孕的可能[3]。本次研究以對比形式觀察了開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位伴不孕的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2017年1月至2018年1月期間收治的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕住院病患共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對照組年齡27～44歲，平均年齡（33.64±2.94）歲；疾病分期：Ⅲ期7例、Ⅱ期14例、Ⅰ期9例。觀察組年齡28～44歲，平均年齡（34.18±3.05）歲；疾病分期：Ⅲ期8例、Ⅱ期12例、Ⅰ期10例。組間基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚，在未避孕狀態(tài)下1年以上未正常受孕，存在生育意愿。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因配偶原因致不孕、嚴(yán)重精神疾病、存在手術(shù)禁忌證、雙側(cè)輸卵管完全堵塞。

1.2 一般方法：兩組均選在月經(jīng)完全干凈后1周左右進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前禁食水至少6 h。

對照組應(yīng)用開腹手術(shù)術(shù)式，全身麻醉，在下腹部正中位置做手術(shù)切口（縱向），觀察盆腔情況，實施保留部分卵巢組織操作。考慮到本次研究病患均存在妊娠意愿，故不做子宮全切術(shù)。

觀察組應(yīng)用腹腔鏡術(shù)式，全身麻醉，建立人工氣腹并常規(guī)控制氣腹壓力。放置操作鉗及腹腔鏡，觀察腹腔中子宮內(nèi)膜狀況，明確異位類型及程度。若存在囊腫破裂并伴有巧克力樣液體流出，需盡可能吸盡液體并使用生理鹽水徹底沖洗。將破口延長，將卵巢與囊腫壁使用彎分離鉗分離，剔除囊腫；若不存在囊腫破裂，則選擇穿刺針（5 mm）穿刺，在吸引器操作下反復(fù)抽吸，將患處徹底沖洗，明確正常組織與囊腫分界面，剔除卵巢組織中的囊腫壁，將卵巢組織中需縫合之處使用可吸收線縫合。將卵巢、子宮及周圍粘連組織鈍性分離，游離卵巢，電凝灼燒（雙極或單極）病灶，確保病灶氣化、破裂。將患部及周圍組織銳性分離，若存在卵巢傘端閉鎖則行輸卵管造口操作。常規(guī)止血并放置引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)[4]：統(tǒng)計兩組手術(shù)耗時、術(shù)中因手術(shù)操作致出血量、術(shù)后患者自行下床活動時間（均鼓勵患者術(shù)后及早活動鍛煉）、術(shù)后排氣時間（胃腸道蠕動恢復(fù)，可逐漸摒棄流質(zhì)進(jìn)食）、術(shù)后住院時間。對患者展開為期1年隨訪，了解病患在術(shù)后不同階段的成功妊娠率。本次研究所選對象均為存在妊娠需求者，術(shù)后在未避孕前提下正常性生活，統(tǒng)計組內(nèi)成功妊娠率。運(yùn)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定患者手術(shù)前后血清CA125值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，手術(shù)耗時、出血量、術(shù)后排氣、術(shù)后活動、術(shù)后住院、血清CA125相關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗；不同階段成功妊娠率以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：比較兩種術(shù)式在手術(shù)耗時、出血量、術(shù)后恢復(fù)方面的差異，顯示觀察組手術(shù)更快結(jié)束、出血量更少且術(shù)后恢復(fù)更快，各項數(shù)據(jù)組間差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)情況對比表（±s）

表1 手術(shù)情況對比表（±s）

2.2 妊娠成功率：比較在術(shù)后半年后不同階段組內(nèi)成功妊娠率，顯示經(jīng)過1年隨訪，對照組成功妊娠率為63.33%，觀察組為86.67%（P＜0.05），見表2。

2.3 血清CA125：手術(shù)前對照組血清CA125平均（41.66±3.17）U/mL，術(shù)后降至（22.24±2.13）U/mL；觀察組術(shù)前血清CA125平均（41.58±3.29）U/mL，術(shù)后降至（20.43±2.06）U/mL。兩組血清CA125均明顯下滑，術(shù)后觀察組數(shù)值略低于對照組但組間數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 妊娠成功率對比表[n（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥患者存在不孕癥狀屬于臨床常見病，該疾病不僅會影響女性患者的正常生育能力，還會導(dǎo)致宮外孕、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的上升[5]。臨床研究顯示，正常女性子宮內(nèi)膜覆蓋在子宮體腔面上，而子宮內(nèi)膜異位患者的子宮內(nèi)膜組織在異常位置生長，且轉(zhuǎn)移能力及種植生長能力較強(qiáng)。病灶的存在導(dǎo)致卵泡的發(fā)育生成出現(xiàn)障礙，且在排卵過程中受到阻礙。加上病灶對腹腔內(nèi)微環(huán)境產(chǎn)生影響，易導(dǎo)致患者不易受孕[6]。除此之外，病灶還可能與生殖系統(tǒng)粘連，導(dǎo)致輸卵管和子宮的位置改變，造成無法順利受孕。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與免疫因素、內(nèi)分泌失調(diào)、環(huán)境因素、遺傳因素有關(guān)。根據(jù)病癥程度及時間的不同，患者臨床表現(xiàn)為排便痛、性交痛、經(jīng)期痛等且程度有異，對正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[7]。由于該疾病屬于病理性變化，組織間隙中存在組織碎片、分泌液及血液聚集，血紅蛋白及血漿緩慢，吸收導(dǎo)致病灶周圍發(fā)生炎性反應(yīng)，與感染類似，纖維組織粘連、增生、皺褶并逐漸形成瘢痕[8]。按照病灶位置的不同，可分為子宮腺肌病、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥以及腹膜子宮內(nèi)膜異位癥。目前臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選方案為手術(shù)，可分為開腹與腹腔鏡兩種。

采用開腹手術(shù)屬于傳統(tǒng)術(shù)式，在開腹?fàn)顟B(tài)下直觀面對患者子宮內(nèi)部并切除相關(guān)病灶，雖說可達(dá)到手術(shù)目的，但在手術(shù)操作上創(chuàng)面較大，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢。加上女性往往對生育存在意愿，開腹手術(shù)較大的創(chuàng)口會影響身體美觀性及自信心，同時開腹?fàn)顟B(tài)下實施手術(shù)加大了感染發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，近年來已經(jīng)逐漸推廣[9]。該手術(shù)因切口小、術(shù)后恢復(fù)快而備受青睞，對于女性而言在美觀性上也更容易接受。腹腔鏡的操作手術(shù)視野較廣，可通過儀器將手術(shù)位置針對性放大，了解病灶詳細(xì)信息，并及時發(fā)現(xiàn)微小病變。通過電凝灼燒將異位病灶徹底清除，降低了術(shù)后粘連發(fā)生率[10]。除此之外，腹腔鏡操作還可對盆腔異常解剖部位加以糾正，將盆腔液中的活性物質(zhì)予以控制，從而提升受孕概率。隨著臨床操作技術(shù)的不斷進(jìn)展，在子宮內(nèi)膜異位癥中腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛。根據(jù)臨床治療經(jīng)驗，絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥患者是由于正常性生活下無法成功受孕而至醫(yī)院就診，通常存在生育要求。因此在臨床治療中不僅需要解除臨床癥狀，還需強(qiáng)調(diào)患者生育功能的恢復(fù)。在腹腔鏡操作下，可明確盆腔粘連情況，清除病灶，減少腹腔中的細(xì)胞因子和炎性因子，對盆腔內(nèi)環(huán)境予以改善，從而提升成功受孕率。但采用腹腔鏡手術(shù)切除病灶的過程中需尤其注意電凝操作的嚴(yán)格控制，避免灼傷周圍組織導(dǎo)致神經(jīng)受損或不必要出血。除此之外，部分研究者認(rèn)為在采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的同時要想有效改善患者術(shù)后恢復(fù)狀況、避免單純手術(shù)方式無法對全部病灶予以清除、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，可聯(lián)合藥物服用來確保療效。例如在術(shù)后口服三個月孕三烯酮，或在術(shù)后每四周為患者皮下注射一次醋酸亮丙瑞林，每次3.75毫克，初次給藥選在患者黃體期或早卵泡期，連續(xù)給要三個月。兩種藥物的應(yīng)用目的均在于對垂體促性腺分泌活動有效抑制，抑制黃體生成素，降低雌激素水平，幫助子宮內(nèi)膜萎縮與吸收。

根據(jù)本次研究結(jié)果，觀察組患者在腹腔鏡操作下手術(shù)安全性更高，其手術(shù)耗時及出血量均明顯低于對照組。由于創(chuàng)口較小，患者術(shù)后可更早下床活動，在自主活動下逐漸鍛煉胃腸蠕動能力，加速排氣，并且可更早將流質(zhì)食物轉(zhuǎn)化為半流質(zhì)或正常飲食，身體對營養(yǎng)的吸收程度更高，術(shù)后可更快達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。在妊娠成功率方面，本次研究對60例患者展開為期1年的隨訪調(diào)查，通過電話隨訪及來院復(fù)診方式了解患者妊娠成功率。結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)更多患者在半年內(nèi)便可成功受孕，達(dá)到63.33%，遠(yuǎn)高于對照組的33.33%。在妊娠總成功率方面，對照組1年內(nèi)為63.33%，觀察組達(dá)到86.67%。由此不難發(fā)現(xiàn)，在臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥時，若患者符合腹腔鏡手術(shù)指征，可盡量推薦通過腹腔鏡完成手術(shù)，不僅在手術(shù)安全性上有所保障，還可極大提升術(shù)后成功妊娠率并減少對女性患者體表創(chuàng)面美觀性的影響，因此腹腔鏡術(shù)式具有臨床推廣價值。