膽總管結(jié)石腹腔鏡與開腹手術(shù)治療的效果與安全性分析

（大連市第五人民醫(yī)院兒科，遼寧 大連 116021）

膽總管結(jié)石為一種膽道良性疾病，一般繼發(fā)于膽囊結(jié)石，主要集中于膽總管中下段，但隨著結(jié)石增加、膽總管擴張以及結(jié)石上下移動，容易累及肝總管。其典型癥狀表現(xiàn)為黃疸、高熱、寒戰(zhàn)、放射性背痛、右上腹絞痛等，嚴重者會出現(xiàn)膽源性胰腺炎、感染性休克等。隨著人們生活水平提高，膽結(jié)石同糖尿病、冠心病、高血脂、高血壓、肥胖癥等疾病一樣，發(fā)病率后呈不斷上升趨勢，影響患者身體健康以及生活質(zhì)量水平[1]。臨床主要采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們對手術(shù)要求不斷提高，腹腔鏡技術(shù)被臨床與患者廣泛接受，通過腹腔鏡手術(shù)治療膽石癥，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者恢復快等優(yōu)勢。為進一步明確不同治療方法效果，本次研究中，分別給予膽總管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)，對比兩種手術(shù)方法效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自醫(yī)院肝膽外科2017年6月至2018年5月收治的膽總管結(jié)石患者中挑選68例進行研究。納入標準：所有研究對象經(jīng)影像學檢查確診為膽總管結(jié)石；有良好的治療依從性；術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、心電圖以及凝血功能檢查無異常。排除標準：合并嚴重心肝腎疾病者；合并膽管狹窄畸形需實施引流者；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，難以順利取石者；合并免疫血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病者；合并手術(shù)禁忌證者。按照隨機數(shù)字原則分為兩組，對照組34例，男22例，女12例，年齡為24～66歲，平均年齡為（45.5±9.5）歲，病史 為3～15個月，平均病史為（9.5±3.5）個月；觀察組34例，男24例，女10例，年齡為25～67歲，平均年齡為（45.2±9.3）歲，病史為4～16個月，平均病史為（9.6±3.3）個月。兩組間的基礎(chǔ)資料間不存在差異（P＞0.05），可進行本研究分析。

1.2 方法：術(shù)前兩組均接受常規(guī)檢查、準備，于全麻下實施手術(shù)。對照組實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，于右上腹直肌切口處，或選擇右肋緣下斜切口處，入腹實施手術(shù)，分離膽囊動脈，膽囊管結(jié)扎后，順逆性做膽囊游離切除，充分暴露膽總管前壁，縱行切開1～1.5 cm，結(jié)石取出后，進行膽道沖洗，置入T管（或不放置），于Winslons孔內(nèi)放入引流管。觀察組實施腹腔鏡切開取石術(shù)，常規(guī)四孔操作，建立人工CO2氣腹后，進行膽囊三角解剖，游離并做膽囊動脈離斷，游離膽總管、膽囊管與膽囊。膽囊管較長者，需先做膽囊切除，預(yù)留安囊管便于膽總管切開、趨勢以及置入T管等操作中，進行牽拉；若膽囊管偏短者，先集中處理膽總管，明確膽總管后，經(jīng)電凝鉤縱向切開膽總管上端，切口長度為1.5～2.0 cm，吸出膽汁后進行取石操作，確定結(jié)石取出干凈后，進行膽道沖洗，置入乳膠T型管總膽汁引流，術(shù)后縫合，并將腹腔積液抽吸干凈，徹底排空CO2氣體。注入T管置入過程中，應(yīng)將乳膠管遠端放于肝臟下，防止膽汁逆流到盆腔。

1.3 術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均實施常規(guī)補液抗炎治療，術(shù)后7 d實施T管膽道造影，若無結(jié)石殘留，術(shù)后4～5周才可拔除T管。

1.4 觀察指標：①對比兩組取石成功率；②比較兩組患者的術(shù)中指標（術(shù)中出血量、術(shù)中補液量以及手術(shù)時間）、術(shù)后手術(shù)指標（術(shù)后VAS疼痛評分、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、恢復正常生活時間），根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后疼痛進行評價；③兩組術(shù)后臨床指標對比，包括術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后膽瘺、術(shù)后切口感染、術(shù)后結(jié)石殘余發(fā)生率。④比較兩組患者的術(shù)后第1、4天的紅細胞（WBC）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、直接膽紅素（DBil）情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：所有統(tǒng)計資料的分析工具為SPSS20.0。計量資料間差異用均數(shù)±描述，配對以t檢驗，計數(shù)資料差異用率表示，以χ2檢驗分析，當檢驗結(jié)果P＜0.05，表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的取石成功率：對照組34例，取石成功30例，成功率為88.24%，觀察組34例，取石成功32例，成功率為94.12%，觀察組的取石成功率高于對照組，有統(tǒng)計學意義（χ2=0.73，P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標對比：觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)中補液量少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組手術(shù)時間對比無差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 對比兩組患者術(shù)中指標（±s）

表1 對比兩組患者術(shù)中指標（±s）

2.3 對比兩組患者術(shù)后指標情況：觀察組的術(shù)后VAS疼痛評分、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、恢復正常生活時間少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者術(shù)后手術(shù)指標情況（±s）

表2 對比兩組患者術(shù)后手術(shù)指標情況（±s）

2.4 兩組患者術(shù)后臨床指標對比：觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后切口感染發(fā)生情況少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后臨床指標對比[n（%）]

2.5 兩組術(shù)后血常規(guī)以及肝功能對比：觀察組的術(shù)后第1天、4天的WBC、ALT、DBil與對照組相比，無差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后血常規(guī)以及肝功能對比（±s）

表4 兩組術(shù)后血常規(guī)以及肝功能對比（±s）

3 討論

據(jù)臨床統(tǒng)計，膽結(jié)石發(fā)病率超過10%，且發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，其中膽總管結(jié)石發(fā)生率較高。尤其是隨著我國老齡化加劇，老年人身體免疫力下降，手術(shù)耐受性不良，因此研究一種療效顯著、應(yīng)激反應(yīng)小的膽總管結(jié)石手術(shù)，是當前臨床研究的主要內(nèi)容[2]。

傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)實施過程中，造成的創(chuàng)傷大，痛苦嚴重，恢復慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展進步，腹腔鏡下切開、取石以及縫合手術(shù)水平提高，手術(shù)時間縮短，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比無明顯差異。而且對于結(jié)石少、膽管擴張、無粘連的患者，若由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作進行，其腔鏡手術(shù)時間可能要短于開腹手術(shù)。而且相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對患者造成不良應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后可促患者病情早日康復，腹腔鏡手術(shù)實施后對患者造成的疼痛程度輕微，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后應(yīng)用安全可靠。腹腔鏡下直視手術(shù)術(shù)野，可保證結(jié)石取出徹底，不會影響與病灶無關(guān)的組織、器官，直視下針對膽囊、膽管實施手術(shù)操作，并利用腔鏡的放大作用，可清晰探查結(jié)構(gòu)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，減少對胰腺、胃腸、肝臟等結(jié)構(gòu)組織的影響，止血效果徹底，術(shù)后疼痛程度，促患者病情早日康復[3-4]。

疼痛為一種生理心理活動，主要是因組織損傷受到的刺激而導致，外科手術(shù)實施過程中，不可避免會牽拉組織，因此疼痛在外科手術(shù)中比較常見。而疼痛一定程度會影響患者的活動耐力，影響患者的胃腸功能、身體健康恢復，甚至一些患者因為疼痛而拒絕接治療，不配合后期護理治療，負面情緒嚴重，影響患者身體健康的早日恢復，因此臨床可根據(jù)術(shù)后疼痛評分情況對患者的手術(shù)治療進行評價[5-6]。經(jīng)研究表明，觀察組實施腹腔鏡手術(shù)后，患者的術(shù)中出血量、術(shù)中補液量少于對照組，而且觀察組的VAS疼痛評分、肛門排氣時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、恢復正常生活時間少于對照組。這符合上述研究理論。而且腹腔鏡手術(shù)實施可有效保護機體組織，減少對機體炎性反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后切口感染發(fā)生率少于對照組，兩組的術(shù)后血常規(guī)以及肝功能對比無差異，表明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)效果相當，但腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用更為安全可靠[7-8]。鄭樂[9]研究中，治療組腹腔鏡手術(shù)的出血量少于對照組，臨床治療有效率93.1%高于對照組開腹手術(shù)72.7%；鐘偉等[10]研究中提出，觀察組腹腔鏡手術(shù)后的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、胃腸道不良反應(yīng)少于對照組；鄒治義等[11]研究中，研究組腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸道恢復時間、住院時間少于對照組，術(shù)后切口感染發(fā)生率少于對照組。這些研究均與本研究結(jié)果相符，進一步證實腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢顯著，具有顯著的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)均為臨床有效的膽總管結(jié)石治療方法，但腹腔鏡手術(shù)實施更為安全微創(chuàng)，而且隨著其技術(shù)水平提高、設(shè)備更新完善，一定會取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更好保證患者的身體健康。