冠狀動脈分期雜交手術圍術期抗凝及抗血小板治療策略

（武漢亞心總醫院心臟中心，湖北 武漢 430056）

冠狀動脈雜交手術（HCR）是一種將 微創搭橋與冠狀動脈介入治療結合來治療冠狀動脈多支血管狹窄的新型的手術方式[1]，隨著微創技術的提高及介入材料的進步，冠狀動脈雜交手術在國內外多中心逐漸開展，最大程度減少了外科手術風險，在保證遠期效果的前提下最大化實現微創目的[2]。但對于分期雜交手術而言，圍術期抗凝與抗血小板方案的選擇國內外尚無統一推薦方案[3]，在盡量避免圍術期心腦血管不良事件、降低圍術期出血風險的前提下，如何選擇抗凝及抗血小板方案是本研究討論的目的。本研究中，選取2016年4月至2017年4月在我院行冠狀動脈分期雜交手術的30例冠狀動脈多支病變患者為研究對象，分析圍手術期相關資料，評價本中心圍術期抗凝和抗血小板治療方案的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取30例冠心病患者為研究對象，年齡54～70（59.2±6.4）歲，其中男性22例（73%），女性8例（27%）；合并高脂血癥14例（47%），2型糖尿病患者16例（53%）、腎功能異常患者5例（17%），高血壓病例16例（53%）；心臟彩超LV舒張末內徑（46.8±4.5）mm，左室射血分數（56.5±6.5）%，所有患者均為多支血管病變。

1.2 技術方法

1.2.1 手術過程：所有患者在行冠狀動脈造影后制定分期雜交手術方案，停用雙聯抗血小板藥物，給予低分子肝素40 mg，每12 h一次，直至外科手術當天。所取方案均為一期行MIDCAB，二期行PCI術。

一期MIDCAB：患者全麻后行MIDCAB術，即左乳內動脈-前降支（LIMA-LAD）。術中使用肝素l～3 mg/kg，術中每小時監測活化凝血時間（active coagulation time，ACT），使ACT＞300 s，必要時可追加肝素。搭橋結束時按照魚精蛋白與肝素劑量比例為1∶2的標準中和肝素。患者在MIDCAB術后第1天開始每日口服阿司匹林100 mg，術后第3天口服硫酸氯吡格雷225 mg，術后第4天起每日口服硫酸氯吡格雷75 mg，第5日行介入手術。

二期PCI術：先局麻下行LIMA-LAD造影，評估橋血管通暢情況，再行PCI術，術中肝素無需中和。雜交術后后拜阿司匹林100 mg/d終身服用，硫酸氯吡格雷75 mg/d服用1年。

1.2.2 評價標準：觀察患者住院期間血常規、肝腎功能、肌鈣蛋白T、器官及黏膜出血情況、治療后1年內MACCE事件發生率。本研究中無1例失訪，隨訪率100%。

1.3 統計學方法：本研究應用SPSS19.0軟件進行統計學分析。結果中計量資料用均數±標準差（±s）的形式表示，采用t檢驗，分類變量采用百分比表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后化驗指標的變化情況：患者手術前后主要血化驗指標均未見明顯異常，差異無統計學意義，見表1。

表1 患者手術前后化驗指標變化情況（±s）

表1 患者手術前后化驗指標變化情況（±s）

3.2 患者圍術期器官及黏膜出血情況、MACCE事件發生率：30例患者在住院期間均未發生MACCE事件（發生率為0），無器官及黏膜出血情況（發生率為0）。患者出院后隨訪1年，所有患者中無MACCE事件發生。

3 討論

冠心病的治療隨著內、外科手術技術的進步、冠狀動脈介入支架材料的更新，部分介入遠期效果已不亞于冠狀動脈搭橋，甚至更優于外科搭橋，但LIMA-LAD的經典搭橋術式是介入無可比擬的，內、外科聯合雜交技術便應運而生，使患者在創傷與效果之間實現獲益最大化，極大的推動了該項技術的開展[3]。目前最常開展的是分期雜交手術[4-5]。由于內外科圍術期準備的差異性，既要降低微創CABG出血風險，又要保證PCI過程中支架的通暢性，圍術期選擇合適的抗凝和抗血小板治療策略顯得尤為重要[6]。本組患者在行冠狀動脈造影前均已滿足拜阿司匹林300 mg，硫酸氯吡格雷300 mg負荷量，造影結束后制定分期雜交手術方案，停雙抗5 d，低分子肝素40 mg，每12 h一次，直至微創搭橋術前，停藥期間由于拜阿司匹林及硫酸氯吡格雷尚未代謝完全，并輔以低分子肝素抗凝治療，即避免了外科手術出血風險的增加，又發揮了適度抗凝及抗血小板的作用，降低了圍術期MACCE的風險[7]。外科術中使患者全身肝素化以后，完成LIMALAD的搭橋手術，由于患者多為多支病變，在非LAD血管實現再血管化之前極易導致血管再狹窄或急性閉塞，因此，魚精蛋白中和肝素比例調整為1∶2，而非常規外科的1∶1中和，維持血液輕度低凝狀態，避免MACCE事件的發生，同時也不至于創面滲血嚴重，增加輸血概率。

患者在微創CABG術后第1日起每日口服拜阿司匹林100 mg，術后第3天口服硫酸氯吡格雷225 mg，術后第4天起每日口服硫酸氯吡格雷75 mg，第5日行介入手術，術后改為拜阿司匹林100 mg/d終身服用，硫酸氯吡格雷75 mg/d服用1年。以達到有效的血小板抑制，又不至于增加術后胸腔引流量；PCI術中肝素不予中和，起到有效的抗凝效果，預防血栓形成。

本組30例患者均為冠狀動脈多支血管病變，前降支狹窄較重，故采取分期雜交手術，首先行微創搭橋手術，完成LIMA到LAD的搭橋，保證左心室心肌的大部分血供，同時也為后續PCI手術提供保障[8]。本中心采用的抗凝及抗血小板策略是安全有效的，但只針對先行微創搭橋手術的患者，對于罪犯血管為非前降支病變的患者，并不適用，故而有一定局限性[9]。冠狀動脈雜交手術的分期方案中，先行冠狀動脈搭橋手術有助于后期PCI術中評估搭橋效果，因為LIMALAD橋血管至關重要，關系后續PCI術后的遠期效果[10]，而又不增加外科術中及術后的創面滲血及其余臟器的出血風險，故而有效的抗凝及抗血小板方案是術前應該充分重視的。本中心圍術期抗凝及抗血小板策略安全有效，值得采納應用，但研究病例數較少，需進一步擴大研究樣本數，明確近遠期效果。