影響瘢痕子宮意外妊娠藥物流產結局的相關因素分析

（廣東省計劃生育科學技術研究所（廣東省計劃生育專科醫院），廣東 廣州 510600）

隨著國家生育政策的調整，已婚育齡婦女的避孕節育措施落實觀念也隨之變化，如不樂意使用安全套、安全性知識淡薄、性觀念隨意、長效避孕節育措施不到位，緊急避孕方法缺如等等，以至于有剖宮產史的婦女出現意外妊娠的發生率也大幅度升高[1]。剖宮產后的婦女由于瘢痕子宮的存在，其再次受孕后終止妊娠的處理方式和策略一直是婦產科醫師關注的難題[2]。筆者對瘢痕子宮再次意外妊娠而行藥物流產的孕婦進行了研究，總結分析了影響瘢痕子宮意外妊娠藥物流產的相關因素，現將結果回報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2018年12月因意外妊娠在我院行藥物流產的118例剖宮產患者作為觀察對象，年齡25～44歲，平均（34.42±5.51）歲，停經時間34～56 d，平均（44.73±6.24）d。全部經陰道B超確診為宮內妊娠，孕囊大小與停經天數相符合。排除藥物過敏史，排除心肝肺腎疾病，排除全身系統性疾病，排除凝血功能異常，排除不良嗜好等。所有患者均在簽署知情同意書，并告知相關風險與并發癥后行藥物流產治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：所有孕婦均采用連續給藥方式，第一、二天早晚分別于空腹2 h給予米非司酮50 mg一次口服，第3天早上住院留觀，并給予米索前列醇0.6 mg口服，觀察患者腹痛、陰道出血以及胚胎排出情況。第三天下午B超復查胚胎排出情況，如果胚胎排出不干凈或者宮內見組織殘留，轉送手術室清宮處理。如果胚胎排出干凈，宮內、宮頸均未見殘留物則離院回家休息。

1.2.2 分組方法：根據流產結局分成流產不全組（觀察組）與流產完全組（對照組），其中觀察組46例，對照組72例。并詳細記錄各患者的妊娠次數、分娩次數、停經時間、孕囊大小、孕囊與子宮瘢痕的距離、本孕距離剖宮產后的時間、剖宮產后至本孕間的妊娠次數等指標。

1.3 評價標準。流產結局評價標準[3]：①完全流產：服用藥物后有胚胎排出，并見完整胎膜組織，經清洗后能見到完整絨毛，復查B超提示宮內、宮頸均為見組織殘留，無需手術清宮；②流產不全：服用藥物后未見有明顯的胚胎排出，或者經清洗排出物后未見絨毛，復查B超提示宮內或宮頸可見組織殘留，需轉手術清宮。

1.4 統計學方法：所有數據錄入Excel2010，采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數加減標準差（±s）的形式表示，進行獨立樣本的t檢驗；計數資料用百分率（%）形式表示，進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流產結局：118例患者通過治療均成功終止妊娠，其中經口服米非司酮以及米索前列醇片藥物流產后，流產完全無需清宮者（對照組）72例，流產不完全尚需轉手術清宮者（觀察組）46例，藥物流產成功率61.02%。

2.2 兩組計量資料比較：觀察組年齡（34.17±5.47）歲、停經時間（44.37±5.99）d、孕囊大小（0.92±0.30）cm與對照組[（34.56±5.61）歲；（44.96±6.47）d；（1.04±0.39）cm]比較無差異（P＞0.05），但孕囊與瘢痕距離（16.57±4.74）mm顯著低于對照組（19.44±4.44）mm（P＜0.05），雖然觀察組本孕距離剖宮產后的時間（23.13±8.22）個月低于對照組（24.92±9.08）個月，但無統計學差異（P＞0.05），觀察組剖宮產后至本孕間的平均妊娠次數（0.72±0.74）次顯著高于對照組（0.33±0.99）次（P＜0.05），結果見表1。

2.3 兩組計數資料比較：觀察組多次妊娠率（56.52%）、多次分娩率（19.57%）顯著高于對照組（22.22%；18.06%）（P＜0.05），結果見表2。

表1 兩組計量資料比較（±s）

表1 兩組計量資料比較（±s）

表2 兩組計數資料比較[n（%）]

2.4 影響因素分析：相關分析表明，多次妊娠率、多次分娩率、孕囊與瘢痕距離、剖宮產后至本孕間的妊娠次數與藥物流產結局密切相關（r1=-0.199，P1=0.030；r2=-0.205，P2=0.026；r3=0.304，P4=0.001；r4=-0.255，P4=0.005），年齡、停經時間、孕囊大小、本孕距離剖宮產后的時間與流產結局無關（r5=0.035，P5=0.707；r6=0.046，P6=0.621；r7=0.165，P7=0.075；r8=0.099，P8=0.286）。

3 討論

隨著剖宮產比例的增大，出現瘢痕子宮的婦女也隨之增加，在生育和性觀念發生巨大轉變的當前社會，因各種性安全意識的忽視、安全方法的缺如、安全措施的形同虛設等等而造成的意外妊娠的發生給她們帶來了極大的困擾，也成為了婦產科臨床工作者所面臨的一大考驗。目前國內外對于瘢痕子宮婦女在終止意外妊娠的方法上尚未有統一觀點，有學者認為人工流產在終止瘢痕子宮婦女意外妊娠時的安全性與藥物流產無差異[4]，也有學者認為藥物流產更有優勢[5]。但藥物流產在終止意外妊娠上的失敗率卻是不可避免的焦點問題[6-7]。我們在臨床觀察中也發現，118例患者流產不全率可達38.98%，與國內學者相接近[8-9]。

王英等[10]對影響早孕藥物流產結局的多因素分析發現，停經時間以及孕周與藥物流產的失敗率呈正相關，當停經時間越長，胎兒孕周越大，孕婦體內的孕酮水平就越高，因此，所需要的米非司酮劑量就越大，流產失敗概率大幅升高。徐紅英等[11]發現，孕婦的年齡也會影響藥物流產的效果，年齡較大的孕婦其流產失敗率相對較高。Wang等[12]發現：孕齡為8周或8周以上、直徑為6 cm以上的剖宮產后瘢痕妊娠腫塊手術效果不理想。我們對藥物流產完全與流產完全的瘢痕子宮婦女進行比較發現，流產不完全組的平均年齡、停經時間以及孕囊大小均與流產完全者無顯著差異，并且相關分析也發現，這三個指標與流產結局相關性不高（r5=0.035，P5=0.707；r6=0.046，P6=0.621；r7=0.165，P7=0.075），但我們在研究中卻發現，流產不完全組的流產次數、分娩次數以及孕囊與瘢痕的距離跟流產完全組比較有著顯著差異，流產不完全組的多次流產率和多次分娩率顯著高于流產完全組，而孕囊與瘢痕距離也顯著比流產完全組小。從病理角度看，剖宮產后女性子宮宮壁會變薄，瘢痕組織處結締組織減少而纖維化增強，造成子宮彈性下降。Hasbargen等[13]對瘢痕子宮的修復分析發現，手術后子宮纖維的修復一般在3個月后完成，纖維成熟期大約需要半年，瘢痕愈合則需更久的時間。馬愛青等[14]發現72%的剖宮產后子宮瘢痕妊娠發生于有2次以上剖宮產史者。Durnwald等[15]對剖宮產單層及雙層縫合后子宮破裂的發病率研究發現：單層子宮閉合可降低感染發病率，但不能預防子宮破裂。對于子宮纖維的修復和反復流產是否影響瘢痕子宮再次妊娠的流產結局？我們在研究中還對患者本孕距離剖宮產后的間隔時間、本孕與剖宮產之間的妊娠次數兩個指標作了深入分析發現：雖然觀察組本孕距離剖宮產后的時間（23.13±8.22）個月低于對照組（24.92±9.08）個月，但無統計學差異（P＞0.05）；但觀察組剖宮產后至本孕間的平均妊娠次數（0.72±0.74）次顯著高于對照組（0.33±0.99）次（P＜0.05）。相關分析也表明，剖宮產后至本孕間的妊娠次數與藥物流產結局密切相關（r=-0.255，P=0.005），而本孕距離剖宮產的時間與流產結局無關（r=0.099，P=0.286）。因此，我們認為可能有兩方面：一方面，流產和分娩的次數增多累加了孕婦的子宮受損程度，使得再次妊娠的時候孕囊的附著和種植將更加深入；另一方面，孕囊與瘢痕的距離小意味著孕囊與瘢痕更為接近，孕囊對于瘢痕附近的子宮組織植入相對增多，因此造成了藥物流產失敗率的增高。

綜上所述，剖宮產后的瘢痕子宮婦女應該盡量避免意外妊娠，加強安全性知識、在完成生育意愿的要求后切實落實長效避孕節育措施，或采取有效的安全避孕措施以及緊急避孕方式等等，盡量減少剖宮產后再次發生妊娠的次數，以盡最大限度減少意外妊娠所帶來的不必要的二次傷害。