部分無管化與留置腎造瘺管經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的對照分析

（沈陽市紅十字會醫院，遼寧 沈陽 110000）

上尿路結石在泌尿外科疾病中比較常見，以疼痛、活動后血尿及膀胱刺激征等臨床表現多見，建議首選手術治療[1]，臨床效果較好，常用手術方案包括經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術等。其中，經皮腎鏡取石術治療上尿路結石具有手術創口小、術中出血量少、結石清除率高、術后恢復快等有明顯優勢，因此受到了醫師和患者的廣泛青睞。術畢為了促進患者腎臟引流，多采用穿刺口局部留置腎造瘺管方式，達到止血、引流效果，但容易引發尿外滲、通道感染、帶管疼痛、術后出血等不適癥，影響患者康復進程。隨著微創技術、碎石設備的逐步改進，采用部分無管化經皮腎鏡取石術治療結石患者已成為行之有效的手術模式，目前，已有學者就此作出了相應探索，并獲得一定研究成果[2]。為了探討更加合理的治療方案，本文以2015年6月至2018年6月，本院近3年收治的上尿路結石患者92例為研究對象，就不同手術置管方式的應用效果展開了下述研究，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院泌尿外科2015年6月至2018年6月收治的上尿路結石患者92例，根據不同置管方式將其分成對照組、觀察組。對照組，46例，男29例（63.04%），女17例（36.96%）；年齡42～81歲，平均（62.46±5.47）歲；腎結石29例（63.04%），左側12例（41.38%），右側17例（58.62%）；輸尿管結石17例（36.96%），左側7例（41.18%），右側10例（58.82%）。觀察組男28例，女18例；年齡41～80歲，平均（62.65±5.09）歲；腎結石27例（58.70%），輸尿管結石19例（41.30%）。本次研究經醫院倫理委員會批準，患者均獲知情權。納入標準：①年齡≥40歲，且在術前經B超檢查檢查確診為上尿路結石；②均行經皮腎鏡鈥激光碎石術治療；③結石直徑＜3 cm。排除標準：①妊娠及哺乳期女性；②器質性功能障礙；③術前感染；④腎盂輸尿管狹窄及結石遠端梗阻；⑤（功能性）孤立腎，復雜性尿路結石；⑥手術禁忌證；⑦術側腎臟先天性畸形；⑧術前經影像學檢查發現存在腎積膿情況；⑨藥物過敏。對比觀察組、對照組患者一般資料，組間數據無顯著性差異，P＞0.05。

1.2 方法：全部患者均行經皮腎鏡取石術治療，患者經腰麻聯合硬膜外麻醉后取截石位，醫師在輸尿管硬鏡引導下行患側輸尿管逆向插管操作，連接加壓設備，給予患者0.9%生理鹽水，持續滴注，形成人工腎積水。患者留置尿管后調整為俯臥位，在患者腹部墊靠軟枕，使其腰背部處于同一平面。于B超引導下行目標盞穿刺處理，待尿液流出后置入超硬導絲，用筋膜擴張器沿導絲逐級擴張通道，直至F24為止。經皮腎通道將腎鏡置入腎盂、上輸尿管、腎盞，采用碎石系統擊碎結石，在超聲動態監測下吸出碎石，經塑料鞘取出碎屑，避免結石殘留。術畢在輸尿管內留置1根5F雙J管。對照組留置1根14F腎造瘺管并固定。觀察組無需留置腎造瘺管，縫合穿刺口后覆蓋無菌紗布即可。術后給予患者常規抗感染治療3～5 d。

表1 兩組患者手術治療情況對比（）

表1 兩組患者手術治療情況對比（）

1.3 觀察指標：①組間碎石效果對比，術后1個月B超復查提示，未見直徑＞2 mm的結石判定為碎石成功，統計分析組間碎石成功率差異[2]。②組間手術治療情況對比，分別在術后1 d利用VAS（視覺模擬評分法）評估患者疼痛情況。滿分10分，0分無痛，1～3分，輕微疼痛，且能夠忍受，4～6分，疼痛稍重，但能夠忍受，7～9分嚴重疼痛，睡眠質量受到較大影響，10分，劇痛，無法睡眠[3]；記錄患者手術時間和術后住院時間，其中手術時間起始點為穿刺，終止點為縫合皮膚；統計分析組間手術時間、術后住院時間、術后1 d疼痛評分、漏尿時間、術后雙氯芬酸鈉使用劑量及術后尿管留置時間，其中雙氯芬酸鈉為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，國藥準字H20066213，南京易亨制藥有限公司，50毫克/次，2次/天，口服，兩組用量用法一致；術后允許拔除尿管標準，臥床休息48 h，尿液澄清或呈現淺紅色，未見明顯尿液外滲情況，無繼發性感染，且術后未見殘留結石，或即使存在殘留結石但無需二次手術取石，患者此時能夠下床活動，自主或被動均可；允許患者出院標準為，術后未見任何繼發性出血及感染情況，無腰痛，未見明顯尿液外滲情況，未見結石殘留，或即使殘留結石，但未造成泌尿系統梗阻情況。③統計患者并發癥發生情況，包括感染、結石殘留、出血、發熱，在出院時統計發熱、結石殘留、出血、感染及總發生情況。

1.4 統計學方法：用SPSS23.0處理92例上尿路結石患者的臨床數據，以χ2檢驗并發癥發生情況、碎石效果等計數資料（%、n），以t檢驗術后1 d疼痛評分等計量資料（），P＜0.05，表明存在差異。

2 結果

2.1 組間碎石效果對比：觀察組碎石成功率95.65%（44/46），對照組碎石成功率93.48%（43/46），組間碎石成功率數據對比，χ2=0.000，P=1.00。

2.2 組間手術治療情況對比：觀察組手術時間與對照組間無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術后住院時間、漏尿時間、術后尿管留置時間均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組術后1d疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后雙氯芬酸鈉用量顯著低于對照組（P＜0.05）；見表1。

2.3 組間術后并發癥發生情況對比：兩組術后并發癥發生率對比無明顯差異（χ2=0.448，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討 論

上尿路結石屬于泌尿系統常見結石性疾病，現多建議采取以經皮腎鏡取石術為代表的手術進行治療[4-5]，其中經皮腎鏡取石術在臨床上已經逐步取代開放性手術。國內外相關報道顯示，經皮腎鏡取石術治療泌尿系結石可于術后1 d行B超、CT等影像學復查，提示無異常后即可拔除造瘺管，從而減輕患者的置管疼痛感[6-7]。部分臨床實踐表明，采用部分無管化管經皮腎鏡取石術方案治療泌尿系結石能夠在保證碎石效果的基礎上，緩解患者術后疼痛感，促進患者術后快速恢復[8-9]。本文研究發現，組間手術時間比較未見明顯差異，觀察組術后1 d疼痛評分與對照組相比較明顯更低，術后住院時間與對照組相比較顯然更短，說明兩組采用的治療方案手術時間相當，但觀察組患者術后疼痛感更輕，術后恢復時間更短；而且相對于對照組而言，觀察組的漏尿時間、術后尿管留置時間更短，術后雙氯芬酸鈉用量也更小。其中，漏尿時間及術后尿管留置時間更短證實觀察組方案有助于縮短術后恢復時間，而由于術后疼痛程度更輕，這使得雙氯芬酸鈉的用藥量減少。其中，雙氯芬酸鈉是臨床常用的鎮痛藥物。

有學者對135例經皮腎鏡取石術治療上尿路結石患者研究后發現，采用部分無管化置管方案的結石清除率達到了95.56%，結石殘留率為4.44%，未見感染性休克、嚴重出血等重癥風險事件發生，療效確切，安全有效[10]。經本文實踐發現，觀察組患者的碎石成功率為95.65%，對照組患者的碎石成功率為93.48%，組間碎石效果比較未見顯著性差異，提示兩組采用的置管方式未對手術效果產生明顯影響，均可有效清除結石。觀察組并發癥發生率為8.70%，對照組并發癥發生率為13.04%，均小于15%，組間數據比較未見顯著差異，表明兩組采用的手術方案均可有效防控感染、結石殘留等并發癥事件發生，手術治療安全性可靠。本次研究存在一定的局限性，比如樣本量較小，研究時間較短等，如有需要，建議擴大樣本量，或延長研究時間，進一步研究。綜上所述，部分無管化與留置腎造瘺管經皮腎鏡取石術兩種置管方案在上尿路結石臨床治療中療效相當，均可有效清除患者上尿路結石，手術安全性可靠，但前者能夠有效減輕患者術后疼痛感，為患者快速恢復創造有利條件，因此首推部分無管化經皮腎鏡取石術方案治療上尿路結石。