改良立體定向軟通道介入術(shù)在高血壓腦出血中的療效及安全性觀察

付 聰 宋秋實(shí) 付清陽(yáng)

（1 山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 棗莊 277200；2 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730030）

高血壓腦出血（HCH）是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，但是該病的半數(shù)以上的存活的患者任然存在不同程度殘疾。選擇有效的治療方式對(duì)于該類(lèi)患者生活質(zhì)量恢復(fù)意義重大[1]。隨著微創(chuàng)理念的深入，微創(chuàng)和微侵襲技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用到高血壓腦出血治療當(dāng)中，已經(jīng)成為主流的手術(shù)方式[2]。本次研究將通過(guò)對(duì)改良立體定向軟通道介入術(shù)在治療高血壓腦出血腫的療效，對(duì)該治療方式進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2017年1月至2018年1月在我院由于高血壓腦出血的120例患者作為研究對(duì)象。按照住院時(shí)間進(jìn)行排號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法平均分為兩組，每組60例。其中觀察組：男/女：36/24；年齡42～64歲，平均年齡（52.1±5.8）歲；血腫量32～80 mL，平均年齡（54.2±13.8）mL；GCS評(píng)分6～8分15例，9～12分27例，13～15分18例；對(duì)照組：男/女：34/26；年齡41～65歲，平均年齡（53.4±6.3）歲；血腫量30～79 mL，平均年齡（53.8±15.1）mL；GCS評(píng)分6～8分17例，9～12分29例，13～15分18例；兩組患者在性別比例、年齡、血腫量和GCS評(píng)分上不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；參與本次研究的所有患者均簽署了關(guān)于本次研究的知情同意書(shū)，且本次研究經(jīng)過(guò)了本院倫理學(xué)會(huì)討論通過(guò)。

1.2 方法：兩組患者入院后進(jìn)行基礎(chǔ)內(nèi)科治療，包括了營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血以及降低顱內(nèi)壓。對(duì)照組：行小骨窗血腫清除術(shù)，首選對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全麻后，在血腫側(cè)額顳頂部作為手術(shù)入路，在觀察骨瓣形成后，通過(guò)懸吊的方式將硬腦膜剪開(kāi)，分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，在充分暴露導(dǎo)葉的情況下，進(jìn)行血腫部位穿刺操作，確定血腫位置后，順著穿刺通道進(jìn)入血腫部位，用細(xì)吸引器頭將血腫吸除[3]。血腫清除后，生理鹽水沖洗血腫腔，當(dāng)沖洗液沒(méi)有血色且清晰后，進(jìn)行常規(guī)留置引流管，封閉小骨窗口，手術(shù)部位進(jìn)行止血，同時(shí)進(jìn)行脫水內(nèi)科治療。觀察組：采用改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，讓患者取仰臥位，根據(jù)術(shù)前頭顱影像學(xué)資料（CT片），將血腫最大平面作為穿剌平面，頭皮部位進(jìn)行最長(zhǎng)軸線確定。保證同側(cè)前額頭皮中線旁開(kāi)1.5～2.5 cm處垂直線的交點(diǎn)為穿剌點(diǎn)，在此過(guò)程一定要注意對(duì)于額竇和上矢狀竇避讓?zhuān)瑴y(cè)量穿剌點(diǎn)至血腫遠(yuǎn)端的距離，為穿刺深度。進(jìn)行消毒麻醉鋪布，進(jìn)行局部的浸潤(rùn)麻醉，采用三棱手錐鈍性刺破頭皮、錐透顱骨外板，換手鉆鉆透顱骨形成骨孔，用三棱手錐快速一次性刺破硬腦膜，將帶有導(dǎo)引鋼針和刻度的鈍圓頭的優(yōu)質(zhì)硅膠管（硅膠管規(guī)格：14F，同時(shí)可以根據(jù)血腫的長(zhǎng)度多剪幾個(gè)側(cè)孔）[4]。在導(dǎo)引鋼針的作用下將引流管，沿著預(yù)定的穿剌路徑和方向，緩慢旋入送至血腫腔的遠(yuǎn)端，根據(jù)注射器回抽回抽的顏色進(jìn)行最佳血腫腔的確定（通常抽出紅色血液且不凝固，且不含有腦組織為最佳的穿刺部位）。以＜30%出血量為首次抽血量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血液為新鮮且不凝固的血液時(shí)立即停止操作。用0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮[5]。固定引流管，進(jìn)行三通閥和一次性使用的引流袋連接。沒(méi)有活動(dòng)性出血注入液化劑-尿激酶溶液（注入位置：從三通閥的側(cè)壁），并于4 h后進(jìn)行引流。在有活動(dòng)出血的則注入0.05%去甲腎上腺素冷凍生理鹽水3 mL（注入位置：從三通閥的側(cè)壁），于術(shù)后1～2 h注入液化劑，4 h后進(jìn)行同上引流操作[6]。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者在治療前和治療后6個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察：①神經(jīng)功能評(píng)分和日常生活能力：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損程度越高[7]；用Barthel指數(shù)評(píng)估兩組日常生活能力，評(píng)分越高說(shuō)明生活能力越好[8]。②兩組患者血腫清除率。③治療療效：痊愈：無(wú)效：NIHSS 評(píng)分相比于治療前下降18%以上，且病情出現(xiàn)了惡化性的發(fā)展甚。有效：NIHSS評(píng)分較治療前減少 18%～45%，癥狀出現(xiàn)了明顯的減輕。顯效：NIHSS評(píng)分較治療前減少46%～90%，部分患者恢復(fù)了自理能力。痊愈：NIHSS 評(píng)分較治療前減少91%～100%，恢復(fù)到正常的生活能力[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究采用SPSS20.0軟件包對(duì)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的神經(jīng)功能評(píng)分和日常生活能力評(píng)分情況：通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組NIHSS和Barthel評(píng)分在治療后均要顯著的優(yōu)于治療前，且均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；觀察組患者治療后的NIHSS和Barthel評(píng)分均要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的NIHSS和Barthel評(píng)分情況（）

表1 兩組患者的NIHSS和Barthel評(píng)分情況（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

2.2 兩組患者血腫清除率情況：通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的血腫≤50%的比例要顯著的低于觀察組，而80%-100%的比例人數(shù)要顯著的高于對(duì)照組（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血腫清除率情況[n（%）]

2.3 兩組患者的臨床療效評(píng)價(jià)：通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的治療有效率為93.33%要顯著的高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療臨床結(jié)果（n）

3 討論

高血壓性腦出血表現(xiàn)為突然的發(fā)作，病情的發(fā)展較為迅速，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)占位效應(yīng)。迅速的導(dǎo)致顱腦內(nèi)部的局部壓力或者整體的壓力變大，在發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中可能會(huì)壓迫腦組織導(dǎo)致腦組織的局部的細(xì)胞由于缺血而發(fā)生壞死。在此過(guò)程中除了腦部出血導(dǎo)致對(duì)細(xì)胞的機(jī)械性壓傷同時(shí)也會(huì)發(fā)生由于血細(xì)胞的破壞而導(dǎo)致進(jìn)一步的炎癥激發(fā)因子的出現(xiàn)，進(jìn)一步的加重對(duì)神經(jīng)元和血腦屏障的損害，同時(shí)血細(xì)胞內(nèi)蛋白破裂后的流出也會(huì)導(dǎo)致血管性或血管毒性的存在[10]。目前手術(shù)治療是針對(duì)高血壓性腦出血的重要治療方式，其中常見(jiàn)的包括了小骨窗血腫清除術(shù)、大骨瓣開(kāi)顱血腫清除及立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)等[11]。小骨窗手術(shù)過(guò)程中可以獲得清晰的視野，準(zhǔn)確的區(qū)分血腫和周?chē)M織，減少對(duì)正常組織的手術(shù)創(chuàng)傷，但是在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中由于減壓的不充分，在對(duì)不穩(wěn)定顱腦出血患者的止血效果較差也一直被臨床醫(yī)師所詬病。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在采用改良立體定位軟通道介入術(shù)組患者能夠顯著的改善患者的NIHSS和Barthel評(píng)分，同時(shí)在血腫清除率上也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。改良的立體定位軟通道介入術(shù)能夠通過(guò)在影像學(xué)輔助下，采用專(zhuān)用的引流穿刺器對(duì)血腫部位進(jìn)行穿刺，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)還能實(shí)現(xiàn)引流系統(tǒng)的封閉，此外還能對(duì)整個(gè)的引流速度進(jìn)行準(zhǔn)確的控制，使患者顱內(nèi)壓快速的降到耐受范圍。軟通道中的引流管不會(huì)對(duì)腦部組織進(jìn)行二次刺激。該技術(shù)在引流清湖后能夠?qū)ρ[腔進(jìn)行多次清洗，避免血腫引流的不徹底，降低腦血腫降解物對(duì)腦組織的二次傷害。在改善患者神經(jīng)功能障礙上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。有研究指出該術(shù)式對(duì)于老年患者、肺功能障礙和嚴(yán)重慢性疾病患者也同樣適用。此外本次研究還顯示，采用改良立體定向軟通道介入術(shù)的患者的治療有效率要顯著的高于小骨窗手術(shù)。也在一次說(shuō)明了該術(shù)式在治療高血壓腦出血過(guò)程中的有效和安全性。

綜上所述：采用改良立體定向-軟通道介入術(shù)相比于傳統(tǒng)治療方法能夠顯著降低高血壓出血患者血腫清除率、提高NIHSS和Barthel，同時(shí)在改善神經(jīng)功能和提高治療率也具有良好表現(xiàn)。