2型糖尿病社區綜合管理的效果評價

（北京市延慶區永寧鎮社區衛生服務中心全科，北京 102104）

隨著人民生活水平的不斷提高，攝入的食物越來越豐富，熱量超過需求，部分人群運動減少，社區居民糖尿病也呈現逐漸增加的趨勢，推算糖尿病現患人數1.18億，中國成人糖尿病患病率達到10.9%[1]。長期高血糖造成患者大血管和微血管病變，糖尿病并發癥腦梗死，冠心病，慢性腎功能衰竭嚴重威脅患者的健康，如何有效的對糖尿病患者的血糖進行控制，是社區醫師的一項重要任務[2]。在社區糖尿病患者中，一部分患者血糖控制不達標，原因很多。本次研究2017年～2018年在社區衛生服務中心就診的186例血糖不達標的患者，幫助患者找到血糖控制不達標的原因，通過健康教育，引導患者合理膳食，適量運動，選用合適的藥物進行治療，通過監測血糖等綜合管理使患者血糖達標。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在門診選取2017年和2018年度社區衛生服務中心管理的186例血糖控制不達標的患者，其中男性102例，女性84例，均符合世界衛生組織2型糖尿病診斷標準。入組標準：①年齡40～75歲；②既往2型糖尿病診斷明確[3]；③血糖控制不達標，經過口服藥物測量空腹血糖大于8.0 mmol/L且餐后2 h血糖大于10 mmol/L以上。排除標準：①存在嚴重的循環、呼吸系統等疾病；②合并有糖尿病酮癥，高血糖昏迷等糖尿病急性并發癥的患者。③行動不便，不能按時參加健康教育活動，不能定期到門診進行復查的患者。④存在嚴重的精神疾患患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，符合倫理學要求。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查：把入選的糖尿病患者進行分組，對所有患者進行問卷調查，內容包括：①人口學資料，包括姓名、年齡、性別、經濟情況等問題，飲食情況、吸煙情況、運動、睡眠、既往病史等。②患病基本情況，包括病程，糖尿病型別，進行體格檢查等[4]。③健康知識掌握情況，是否了解糖尿病，是否知道糖尿病控制的具體目標[5]。④目前服用藥物情況，能否堅持服用降壓藥物。⑤既往血糖控制情況，需要分別提供餐前血糖、餐后2 h血糖。

1.2.2 健康教育：根據問卷調查結果，采用集體健康教育和個體健康教育相結合的方式[6]。集體健康教育是指利用社區衛生服務中心的大會議室將患者定期每個月召集到一起，由社區醫師為患者講解糖尿病防治的知識，為患者制作一些健康宣教的小冊子，每次宣教時發給大家。個體教育是指利用門診診療的機會或者社區全科醫師家醫簽約、隨訪患者時做的健康宣教[7]。健康教育的內容：①糖尿病基礎知識，告訴患者糖尿病是一種慢性疾病，大部分患者需要長期用藥，不能隨意減藥或停藥。②由于糖尿病是慢性病，很多患者會產生焦慮，恐懼，悲觀等負面情緒，需要社區醫師做好解釋工作，讓患者對疾病有一個正確的認識，樹立戰勝疾病的信心和勇氣[8]。③飲食指導，教育患者飲食控制是糖尿病治療的一個基礎環節，只有做好飲食控制才能為糖尿病的治療打下一個良好的基礎。指導患者盡量少吃含油脂高的食物，控制食物總熱量[9]。④運動指導，教育患者適宜的運動時間，一般餐后半小時可以運動。適宜的運動方式，可以采用散步，慢跑，打太極拳，騎車等方式，根據患者的具體情況和自身喜好確定自己的運動方式[10]。⑤低血糖的常見表現，指導患者一旦出現心慌，手抖，出冷汗，面色蒼白，十分饑餓時要注意是否發生了低血糖反應，有條件時盡快測量血糖，無條件時可以吃些水果糖或者粥、饅頭緩解癥狀[11]。并及時到醫院進一步處理。⑥用藥指導，把糖尿病的常用藥物的種類和常用藥物的特點教給患者，教育患者知道用藥的時間和注意事項[12]。

1.2.3 分組管理：在觀察前對所有患者均測量糖化血紅蛋白，根據糖化血紅蛋白結果將患者分為3組，糖化血紅蛋白大于7%但小于8%為第一組，糖化血紅蛋白大于8%但小于9%為第二組，糖化血紅蛋白大于9%為第三組。按照每組患者的分組情況，采取不同的管理方式。①對于第一組患者，血糖控制相對容易，由社區全科醫師為患者做好健康宣教，指導患者的飲食和運動，做好用藥指導，指出患者控制血糖做的不足之處，每半個月到門診復查一次。做好患者的健康檔案管理工作。②對于第二組患者，在第一組管理方式的基礎之上，要加強患者的管理，為患者建立血糖管理手冊，每天對日常管理的情況進行檢查，及時發現各種問題，及時處理，加密血糖監測的次數，每周要求患者到門診復查一次。③對于第三組患者，在第二組管理方式基礎上，更加強調個體化的管理策略，針對每一例患者，制定個體化的管理方案，從飲食指導到運動方式，從健康教育到具體用藥全面加強管理。加強對于患者的心理疏導，消除個別患者的恐懼心理。幫助患者調整用藥，必要時由口服藥改為胰島素皮下注射治療，并根據患者具體情況進行血糖監測。

1.2.4 在醫師綜合管理3個月后再次做問卷調查，統計患者糖尿病的健康知識掌握情況，患者的運動情況，飲食是否控制，吸煙情況。3個月后，根據血糖數值和糖化血紅蛋白監測血糖達標情況，對所有患者再次復查空腹血糖、餐后兩小時血糖和糖化血紅蛋白，與3個月前結果進行對比分析。

1.3 統計學處理：計量資料兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。分析對比干預前和干預后的結果。

2 結果

通過對患者的健康教育，患者中吸煙人數明顯減少，吸煙患者的比例由30.6%下降到21.5%。未嚴格控制飲食人數由原來的74.2%，3個月后降低為14.5%。規律運動得到提高，缺乏運動的患者由70.4%下降到11.3%，患者體質量較前減輕。未合理服藥人數均明顯減少，不合理用藥的比例由72%下降到14.5%，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。患者糖化血紅蛋白3個月后出現了明顯下降，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），說明糖尿病管理有效。通過社區醫師的健康教育，使患者認識到了糖尿病的危害，知曉了控制糖尿病的方法，能夠在醫師指導下積極控制飲食，規律運動，按照病情選用合適的藥物進行治療。通過社區醫師的綜合管理，糖尿病是可以得到良好控制的疾病。見表1、表2。

表1 各組患者一般資料（）

表1 各組患者一般資料（）

表2 3個月后改善情況（）

表2 3個月后改善情況（）

3 討 論

隨著生活水平的提高，我國糖尿病的發病率越來越高，知曉率和控制率低，很多糖尿病患者不清楚自己的血糖控制水平，或者知道自己得了糖尿病也不到醫院診治，導致各種急性和慢性并發癥，嚴重威脅著社區居民的健康。由于糖尿病龐大的人群，控制糖尿病的主要控制地點在社區。糖尿病是一種慢性疾病，需要社區醫師給予健康教育，患者可能出現緊張，焦慮等不良情緒，對治療缺乏信心或漠不關心，這就需要社區醫師針對不同年齡及性別患者，對有明顯心理壓力患者進行心理疏導，幫助患者樹立患者對糖尿病治療的信心，對患者進行糖尿病相關知識的教育，使患者認識到糖尿病可防可治，需要認真對待。在本次研究中，總體的飲食控制不良率達到74.2%，可見飲食控制不佳在社區糖尿病控制不良的一項主要影響因素，良好的飲食控制可以使很大一部分患者血糖得到很好地控制。很多社區居民休息時間喜歡看電視或打麻將，缺乏必要的體育活動，尤其是糖尿病患者，本次研究中，經過社區醫師管理，缺乏運動的患者由70.4%，下降到11.3%。在糖尿病控制不良的患者中，72%的患者未合理使用藥物，有的患者不用藥，有的患者服藥不規律，有的患者選擇的藥物不合適，通過社區醫師的指導，不合理用藥的比例下降到14.5%。糖尿病的良好控制需要社區醫師和患者的共同努力。糖尿病的管理需要采取綜合性的管理方式進行管理，通過健康宣教，飲食管理，適量運動和合理用藥，并定期監測血糖，可以使患者的血糖得到良好的控制。同時，糖尿病的管理又需要高度的個體化治療，針對每一名患者的特點，采取不同的有針對性的措施。對于血糖控制不良的患者，尤其是對那些血糖十分不理想的患者，要積極查找原因，針對不同的原因，采取有針對性的方法，給以用藥指導，以不同形式進行社區2型糖尿病的綜合管理，做好糖尿病并發癥的預防工作，使糖尿病得到良好控制。