家庭醫師簽約式服務模式對社區高血壓患者管理效果的研究

張立軍 韓勝娥

（1 山東省東營市河口區河安社區衛生服務中心，山東 東營 257200；2 山東省東營市河口區疾病預防控制中心，山東 東營 257200）

原發性高血壓是臨床常見慢性疾病，同時也是心腦血管疾病的重要危險因素[1]，隨著近些年我國公共衛生事業迅速發展，家庭醫師簽約式服務模式被廣泛運用于社區醫療服務中[2]，本研究就選取我社區衛生服務中心（2017年1月至2019年1月）收治的84例高血壓患者，分組探討其效果，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我社區衛生服務中心（2017年1月至2019年1月）收治的84例高血壓患者，根據不同管理分為兩組，對照組（n=42）接受常規健康管理，其中男25例，女17例；年齡54～79歲，平均（62.57±3.58）歲；病程2～5年，平均（3.24±0.57）年；觀察組（n=42）接受家庭醫師簽約式服務，其中男24例，女18例；年齡52～80歲，平均（62.55±3.60）歲；病程2～5年，平均（3.21±0.58）年；兩組患者一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入標準：①原發性高血壓；②患者及家屬均知情研究；③本轄區常住居民；④具備完整的資料；排除標準：①生活完全不能自理者；②嚴重肝腎功能不全者；③認知、溝通能力障礙者；④嚴重心腦血管疾病者。

1.2 方法：對照組接受常規健康管理：為患者建立電子信息檔案，每月進行2～4次隨訪，內容包括心理疏導、健康教育、用藥指導，告知患者需連續監測血壓，定期進行全面體檢。觀察組接受家庭醫師簽約式服務：

1.2.1 家庭醫師式服務簽約：以社區衛生服務團隊為核心，在規范服務、自由選擇、自愿簽約、充分告知的原則下與服務家庭簽訂協議，為患者提供綜合、連續、主動的健康責任制管理服務[3]。社區衛生服務團隊與患者共同簽訂《家庭醫師式服務協議書》，社區衛生服務團隊根據協議約定履行各項服務，評估患者健康狀況，并根據不同患者的健康狀況和需求制定個體化健康管理方案并實施。

1.2.2 建立健康檔案：為社區患者建立電子健康檔案，采集患者基本信息，包括性別、年齡、民族、籍貫、服藥依從性、攝鹽量、運動情況、飲酒情況、吸煙情況、腰圍、體質量、身高、婚姻狀況、職業、文化程度等。并登記建檔患者的建檔前3個月內生化指標，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、體質量（BMI）、空腹血糖（GLU）等，若缺少數據，則在建檔時重新檢測。

1.2.3 家庭隨訪：根據《家庭醫師式服務協議書》，每季度對簽約的患者進行面對面隨訪，共隨訪四次，若患者沒有按時隨訪，則由專人對其進行電話追蹤，以確定近期的隨訪時間，并做好記錄，若兩次電話預約后患者仍然不能按時隨訪，則排除本研究分析。隨訪基本項目包括以下四項：①詢問患者服藥情況；②測量血糖、血壓；③詢問患者生活方式和疾病情況，包括遵醫行為、心理調整、攝鹽量、運動、飲酒、吸煙、糖尿病、心腦血管疾病等；④測量患者心率（HR）、體質量、身高，并計算BMI。除了以上項目外，還需每半年對患者進行一次輔助檢查，包括心電圖、尿常規、腎功能、血脂等，然后根據其癥狀、體征、血壓、輔助檢查等情況給予個體化管理，適當調整隨訪時間，如下：①對患者進行針對性的健康教育，并制定生活方式改進目標，于下一次隨訪時進行評估。②若患者原有并發癥加重或心電圖、尿常規、腎功能、血脂等檢查出現異常，應進行轉診或個體化治療，并在兩周內主動隨訪轉診情況。③若患者出現藥物不良反應或血壓控制不滿意，應結合其服藥依從性，增加或更換不同類降壓藥物，必要時增加現用藥物劑量。

1.3 觀察指標：對比兩組患者管理前后各項指標和生活方式[規律服藥、攝鹽≤5 g、適量運動、飲酒、吸煙]改變情況以及血壓達標率和生活質量。①血壓達標：＜65歲：DBP＜90 mm Hg，SBP：140 mm Hg；＞65歲：DBP＜90 mm Hg，SBP：150 mm Hg；合并糖尿病者：DBP＜80 mm Hg，SBP：160 mm Hg。②生活質量：采用健康狀況調查量表（SF-36）評價，包括36個條目，分值0～100分，得分越高越好[4]。

1.4 統計學處理：選用CS14.0統計學軟件，計數、計量資料以n（%）、（均數±標準差）表示，χ2、t檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后兩組患者各項指標對比：管理后觀察組患者的SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平分別為（128.57±11.47）mm Hg、（81.14±5.24）mm Hg、（2.21±0.87）mmol/L、（3.28±0.32）mmol/L、（3.21±1.47）mmol/L、（1.47±0.35）mmol/L、（21.24±4.14）kg/m2、（3.32±1.44）mmol/L，對照組分別為（141.24±11.52）mm Hg、（91.47±5.30）mm Hg、（2.94±0.74）mmol/L、（2.47±0.22）mmol/L、（4.57±1.55）mmol/L、（2.14±0.41）mmol/L、（24.01±4.23）kg/m2、（4.15±1.12）mmol/L，兩組患者管理后的SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平對比差異明顯（t=5.0510、8.9824、4.1421、13.5179、4.1259、8.0547、4.0725、2.9486，P＜0.05）。見表1。

2.2 管理前后兩組患者生活方式改變情況：管理后，觀察組患者的規律服藥、攝鹽≤5 g、適量運動、飲酒、吸煙比例分別為40例（95.24%）、36例（85.71%）、23例（54.76%）、2例（4.76%）、3例（7.14%），對照組分別為31例（73.81%）、26例（61.95%）、16例（38.10%）、6例（14.29%）、8例（19.05%），兩組患者規律服藥、攝鹽≤5 g、適量運動、飲酒、吸煙比例對比差異明顯（χ2=17.5549、14.6092、5.5796、5.2694、6.2322，P＜0.05）。見表2。

表1 管理前后兩組患者各項指標對比（）

表1 管理前后兩組患者各項指標對比（）

表2 管理前后兩組患者生活方式改變情況[n（%）]

表3 兩組患者血壓達標率對比

表4 管理前后兩組患者SF-36評分對比（）

表4 管理前后兩組患者SF-36評分對比（）

2.3 兩組患者血壓達標率對比：觀察組患者血壓達標率92.86%（39/42），對照組患者為71.43%（30/42），兩組患者血壓達標率對比差異明顯（χ2=15.6557，P＜0.05）。見表3。

2.4 管理前后兩組患者生活質量對比：觀察組管理前SF-36評分為（65.47±5.47），管理后為（87.56±5.58），有統計學差異（t=18.3211，P＜0.05），對照組患者管理前SF-36評分為（65.45±5.49），管理后為（72.65±5.27），有統計學差異（t=12.5896，P＜0.05），兩組患者管理后的SF-36評分對比差異明顯（t=6.1315，P＜0.05）。見表4。

3 討 論

高血壓為心血管內科常見慢性疾病，主要表現為體循環動脈DBP或（和）SBP持續增高，與藥物治療、膳食結構、精神狀況、年齡、環境因素、遺傳因素等多種因素有密切關系[5]。高血壓是多種心腦血管病的重要危險因素之一，若不及時控制其血壓水平，可導致患者誘發其他疾病，嚴重影響其身體健康[6]。藥物治療為長期控制血壓水平的有效方式，因此患者需要長期服用降壓藥物，同時患者一般存在多種危險因素，如肥胖、高血脂、高血糖等，所以還應為其制定個體化管理方案，如運動指導、飲食干預、精神改善等，改善其生活方式，根據其自身情況進行綜合管理[7]。

社區醫療機構為慢性病管理的一線機構，隨著社會的發展，我國廣大社區醫療機構已經形成了覆蓋基層的慢性病管理網絡[8]，雖然在管理慢性病管中取得了初步成效，但我國高血壓患者群體較大，且存在眾多危險因素，所以還需進一步提高社區管理水平[9]。在醫改形勢下，家庭醫師簽約式服務模式孕育而生，是一種新型的醫療模式，其可通過社區慢性病患者與全科醫師的簽約服務，對社區慢性病患者實施家庭化、全程化且綜合、連續、主動的健康責任制管理服務[10]。

結果顯示，兩組患者SBP、DBP、LDL-C、HDL-C、TC、TG、BMI、GLU水平和血壓達標率對比差異明顯（P＜0.05），說明家庭醫師簽約式服務可有效改善危險因素情況，促進血壓達標。兩組患者規律服藥、攝鹽≤5 g、適量運動、飲酒、吸煙比例對比差異明顯（P＜0.05），說明家庭醫師簽約式服務可有效改善患者生活方式。兩組患者SF-36評分對比差異明顯（P＜0.05），分析家庭醫師簽約式服務能為每一位患者提供個體化管理，有效穩定了血壓，糾正了不良生活習慣，規避了誘發因素，極大的改善了患者健康狀況，促進生活質量提高。