GNRI與NRS2002在糖尿病腎病患者中應用價值的探討

黎文明 黎佩君 陳春蓮 黃璐彤 李潔明 毛 漢 林健才

（1 江門市中心醫院營養科，廣東 江門 529030；2 江門市中心醫院放射科，廣東 江門 529030；3 江門市中心醫院腎內科，廣東 江門 529030；4 江門市中心醫院內分泌科，廣東 江門 529030）

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的腎臟損傷，是國內外慢性腎臟疾患的主要病因。2009年～2013年的資料提示，我國社區2型糖尿病患者DKD患病率高達40%左右，我國16.4%的終末期腎病患者由DKD 所致[1]。慢性腎臟病患者是發生營養不良的高危人群，發生率達30%～40%[2]。合理的營養對改善DKD患者營養狀態，延緩腎功能衰竭，改善預后具有重要作用。科學評估營養狀態是DKD患者營養支持的關鍵第一步，然而目前尚無統一標準。現今國內營養風險篩查工具多采用NRS2002、MNA、SGA等，國外慢性腎臟病患者尤其是進入透析階段多應用GNRI。為DKD患者提供及時合理的營養指導不僅需要結合目前營養狀態，患者腎功能狀況亦為重要依據。當前國內外暫未見對DKD患者相關營養風險評估工具與腎功能指標關系的報道。本研究采用GNRI與NRS2002分別對DKD患者進行營養評估，并進一步探討兩種篩查工具與相關營養及腎功能指標的關系，為DKD患者進行營養干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2019年12月收治我院的DKD患者218例，其中女67例，男151例，平均年齡為（57.6±11.7）歲。所有患者均符合美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（NKF/KDOQI）指南診斷標準。排除標準:意識障礙，嚴重心、呼吸、肝、原發性腎臟、消化系統等疾病，惡性腫瘤性疾病晚期，糖尿病嚴重并發癥（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等）、甲狀腺功能障礙等內分泌疾病。本研究已通過醫院倫理委員會審議通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：收集患者性別、年齡、BMI、Alb、PA、HGB、ACR、eGFR、Up/Ucr、24 h UP、Cr、BUN作為相關臨床及生化指標，eGFR采用簡化MRDR方程。

1.2.2 GNRI：GNRI=[1.489×血清白蛋白[g/L]）+[41.7×（實際體質量/理想體質量）]，理想體質量以BMI=22 kg/m2和身高計算，即：理想體質量=22 kg/m2×身高2。GNRI＜92為有營養風險，GNRI≥92為無營養風險[3]。

表1 GNRI與NRS2002篩查結果的一致性檢驗

表2 GNRI、NRS2002評分與營養指標的相關性（）

表2 GNRI、NRS2002評分與營養指標的相關性（）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

表3 GNRI與NRS2002評分與腎功能指標的相關性（）

表3 GNRI與NRS2002評分與腎功能指標的相關性（）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

1.2.3 NRS2002：該方法從疾病、營養、年齡3方面進行評分，篩查患者是否存在營養風險。對總分≥3分的患者，認為存在營養風險，應結合臨床給與針對性營養干預，若總分＜3分，則每周復查營養風險篩查。

1.2.4 統計學方法：采用SPSS 22進行數據整理及分析。計量資料采用（）表示，計數資料以例數表示。采用Spearman相關檢驗進行相關性分析。兩種篩查工具結果進行一致性檢驗，其中Kappa值0.00～0.20為極低的一致性、0.21～0.40為一般的一致性，0.61～0.80為高度的一致性，0.81～1幾乎完全一致。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GNRI與NRS2002營養風險篩查結果進行一致性檢驗，Kappa值為0.316（P＜0.01），表明二者診斷結果一致性一般，見表1。

2.2 采用Spearman對GNRI、NRS2002評分與各營養指標進行相關性分析，二者得分與BMI、Alb、PA、HGB具有相關性（P＜0.01），見表2。

2.3 采用Spearman對GNRI、NRS2002評分與腎功能指標進行相關性分析，GNRI得分與ACR、eGFR、Up/Ucr、24h UP、Cr、BUN具有相關性（P＜0.01），NRS2002得分與ACR、eGFR、Up/Ucr、24h UP、Cr、BUN無相關性（P＞0.05），見表3。

3 討 論

臨床工作繁重，應用簡單是營養篩查工具在臨床廣泛應用的必備條件之一，GNRI與NRS2002都具備簡單易操作特性。NRS2002從疾病、營養、年齡3方面進行評分，具有一定主觀性，尤其在老年DKD患者中膳食攝入調查會出現較大偏差，一定程度影響其準確性。GNRI是2005年由Bouillanne在營養風險指數的基礎上提出，基于患者年齡、身高或膝高、BMI、Alb等客觀指標計算而來，能夠較準確、客觀預測老年患者的營養風險狀況[4]。目前GNRI在CKD患者中的應用研究以終末期腎臟病多見，尤其是血液透析患者，認為GNRI能較好地預測患者心血管疾病、全因死亡等終點事件的風險，比BMI、Alb等傳統營養指標具有更強的預后提示作用[5]。Yamada等以MIS為標準，將GNRI與NRS2002、MNA、MST、MUST4種營養風險評估工具進行對比，結果顯示GNRI具有較好的敏感性、特異性及準確性，并指出GNRI是用于篩查血液透析患者營養風險最簡單和最準確的風險指數[6]。本研究中GNRI評分＞92的有91例，即41.7%患者存在營養風險；NRS2002評分大于或等于3分的有51例，即23.4%患者存在營養不良風險，約GNRI篩查陽性率的一半。此結果也提示了GNRI對DKD患者營養篩查的靈敏度可能比NRS2002高。兩種篩查工具的Kappa值為0.316，一致性一般。何潤蓮等[7]研究亦發現NRS2002在老年住院患者營養篩查中其靈敏度（0.77）低于GNRI（0.91）。

BMI是衡量人體營養的形體指標，是長期蛋白-能量營養不良最直接表現，BMI降低在DKD患者中較為普遍[8]。本研究DKD患者若只根據BMI篩查營養不良，其篩查陽性率僅約9%。其原因可能是老年DKD患者尤其是 Ⅳ、Ⅴ期患者，常有水腫、體液異常增多等情況，即使營養狀況較差，BMI值也可能在正常范圍。GNRI以理想體質量以及白蛋白值等相關參數對實際體質量進行了平衡校正，一定程度降低了水腫等原因對評分的干擾。Alb、PA是衡量人體營養狀況的常見生化指標。另外，DKD患者早期由于腎小球濾過增大，大量蛋白從尿液排出，后期由于應激、炎癥等原因導致消耗過大，都容易誘發低蛋白血癥，從而促使Alb、PA進一步下降。腎性貧血在DKD患者尤其是Ⅳ、Ⅴ期患者中較為普遍，促紅細胞生成素及鐵缺乏是常見的不可忽略的原因[9]，因此本研究將HGB納為營養不良的生化指標之一。本研究顯示GNRI、NRS2002與BMI、Alb、PA、HGB均具有一定相關性（P＜0.01），進一步發現，GNRI與BMI、Alb、PA、HGB的相關性均高于NRS2002，這也提示了GNRI對DKD患者營養風險預測的效能可能高于NRS2002。

DKD患者腎功能不全與營養狀況密切相關。患者腎功能下降導致體內毒物蓄積及代謝紊亂，引起厭食、消化吸收功能紊亂、蛋白能量攝入不足以及內環境的微炎癥狀態，患者易出現低體質量、低蛋白血癥、貧血等營養不良表現[10]。有研究證實，慢性腎病患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）時，營養不良風險顯著增高[11]。而良好的膳食模式如DASH或地中海飲食模式與高eGFR顯著相關，對延緩慢性腎臟病患者腎功能衰退具有重要作用[12]。目前臨床對DKD患者營養干預多為優質低蛋白飲食，循證醫學表明低蛋白飲食能顯著提高患者腎功能，但同時也容易產生如低BMI等營養不良風險[13]。因此，科學合理的營養指導對DKD患者預后至關重要。這需要運用于DKD患者的營養篩查工具，除了能及時反映患者的營養狀態，也需要一定程度上與腎功能相關，反映其腎功能狀況。本研究將常用的腎功能指標ACR、eGFR、Up/Ucr、24 h UP、Cr、BUN與兩種篩查工具評分進行相關性分析顯示，GNRI與此6個腎功能指標均具有相關性（P＜0.01），而NRS2002則未顯示有相關。表明了GNRI在一定程度上能反映DKD患者腎功能情況，這為DKD患者的精準營養支持提供了一定參考價值。

綜上所述，相比NRS2002，GNRI能更好反映DKD患者營養及腎功能狀況，適宜在臨床推廣應用，為DKD患者提供精準的營養支持提供科學依據。